Правила общения врача с ребенком

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Общение педиатра с детьми и их родителями

======================================================================

ПЛАН:

Общение врача с ребенком
Бесконфликтное общение врача с родителями детей-пациентов
Психология общения с родителями на педиатрическом приеме
Педиатру-онкологу: о проблемах общения с родителями онкологически больных детей
========================================================================

Общение врача с ребенком

Правило 1. Общаясь с родителем, научитесь доказывать, что на первом месте для вас – интересы ребенка.

Врачу легко реализовать такую предпосылку, если родитель правильно оценивает ситуацию в полости рта ребенка, разделяет ваш подход к ее решению и готов выполнить рекомендуемый план лечения. Конфликт (быть может, приглушено, завуалировано) зарождается тогда, когда Родитель неадекватно воспринимает стоматологическую ситуацию и сопротивляется вашим намерениям. Родитель может думать, что для вас интереснее завершить работу быстрее, не браться за сложный случай, больше заработать, отправить ребенка к другому коллеге, чтобы не иметь лишних хлопот. Надо переубедить родителя, доказать, что приоритет для вас составляет защита интересов Родителя.

Технология переубеждения родителя:

1. Приведите аргументы, показывающие, что вы защищаете интересы ребенка и родителя.

Например, родителю вы объясняете:

«Вы полагали, что состояние полости рта ребенка не требует объемного вмешательства. Но ведь сами вы не могли увидеть (обнаружить, почувствовать, понять), что случилось… (с этим зубом, пломбой). Однако на снимке мы с вами видим … поэтому в интересах ребенка надо…»

«Вы полагали, что лечение будет дешевле. Давайте вместе посмотрим, из чего такая стоимость складывается и почему нельзя обойтись вариантом дешевле».

«Конечно, вам хотелось бы осуществить лечение поскорее. Я объясню, почему нельзя уложиться в короткие сроки, а вы затем скажите, согласны ли со мной».

2. Доказывайте приоритетность роли Родителя во всех эпизодах взаимодействия.

Исходя из интересов ребенка и его представителя, вы находите удобное время для лечения; предоставляете скидки; упреждаете дискомфорты после лечения; вручаете буклеты по проблемам, которые устраняете; даете памятки по уходу за полостью рта; объясняете родителям, как лучше подготовить ребенка к посещению стоматолога. Это маркеры вашего интереса к детям.

Многое в работе клиник свидетельствует об отсутствии перечисленных маркеров, доказывающих заботу об интересах ребенка и родителя: что-то есть, но в плохом состоянии или устарело, что-то витиевато написано или небрежно издано, что-то напечатано, но пациентам не выдается. Все, что предназначено для удовлетворения интересов Потребителя услуг, но находится в плохом состоянии или не вручается, провоцирует конфликт с их Исполнителем – открытый, «спящий» или завуалированный.

Правило 2. Рефлексируйте все, что происходит на консультации и в процессе лечения, поставив себя на место пациента.

Размышляйте по формуле «Будь я на месте этого конкретного пациента, то…»

Как бы я вел себя на его месте?

Что бы я чувствовал в подобной ситуации?

О чем бы спросил?

Что меня беспокоило бы?

Почему бы я доверял или не доверял доктору?

Рефлексируйте по формуле мысленного завершения ситуации «Если бы»:

Если бы я увидел, услышал это, то… (сказал бы, подумал бы, решил бы).

Если бы меня коснулось это, то я…

Если бы со мной так обошлись, как поступаю я, то …

Большинство людей принимает моральный постулат: «Не поступай с другими так, как не хочешь, чтобы поступали с тобой. Но для практической реализации этой мудрости нам всем не достает умения рефлексировать по формулам «Будь я на месте этого человека» и «Если бы».

Человек, не умеющий рефлексировать свое коммуникативное поведение, оказывается в вакууме – он фактически остается наедине с собой, хотя рядом с ним партнер по общению.

Правило 9. Избегайте оценочной коммуникации.

Оценочная коммуникация – способ воздействия на партеров, содержащий прямое или косвенное непринятие их поступков, суждений или личностных качеств, а также невыгодные сравнения с кем-либо или чем-либо.

Прежде всего, следует подчеркнуть, что люди не любят, когда их оценивают хотя бы с малейшим негативным оттенком. Им не нравится, когда их осуждают за те или иные поступки, ошибки и недостатки. Тем более людям не нравится критика.

Критика подобна почтовому голубю, Она всегда возвращается обратно.Д.Карнеги (1922 – 1955), американский психолог

Если вы забываете о запретах оценочной коммуникации, то мгновенно провоцируете защитную реакцию партнера по общению – вспышку самолюбия, выплескивающуюся вовне или подаваемую и затаенную внутри.

Правила безоценочной коммуникации с родителями:

1) Не задевайте самолюбие отцов и матерей:

— не укоряйте их в чем-либо;

— не осуждайте за те или иные высказывания или неправильные действия;

— не читайте им мораль;

— не критикуйте их образ жизни, стиль воспитания детей, высказанную точку зрения или поведение на приемах.

Из отзывов по обратной телефонной связи: «Считаю, что врач не должен рассуждать о том, кто в семье авторитет для ребенка. И лечить надо лучше. Удалите нас из вашей базы данных».

2) Вместо укора, осуждения, морали или критики попросите у родителя совета:

— Как вы считаете…?

— Правильно ли будет…

— Согласны ли вы со мной в том, чтобы…

— Давайте вместе подумаем, как поступить…

Предложенные формулы советов могут использоваться во многих ситуациях, например, когда родитель недооценивает тяжесть нарушений в полости рта ребенка; когда родитель, по вашему прогнозу, будет сопротивляться рекомендуемому плану лечения; когда вы понимаете, что он сомневается в том, что вы защищаете интересы ребенка.

3) Побуждайте родителей спокойно и осмысленно высказывать свои мнения.

Когда партнер по общению спокоен, то и вы в состоянии приводить адекватные аргументы. Если же своими оценочными суждениями вы будете провоцировать родителя на эмоции, то велика вероятность того, что вы сами также перейдете на эмоции и не сможете корректно доказывать свою правоту.

4) Не высказывайте негативные оценки в адрес детей – ни в прямой, ни в косвенной форме.

Отступив от этого правила, вы испортите отношения и с родителем, и с ребенком. Вы даете негативную оценку в прямой форме, если произносите такие, например, слова: ты труслив, упрям, ведешь себя как маленький. Подобные сравнения обижают ребенка, а значит, и родителя (хотя папы и мамы не утруждают себя подбором сравнений по адресу своих детей). Обижая ребенка, вы обижаете родителя и тем самым провоцируете его на конфликт с вами. В отзывах по обратной связи находим тому доказательства. Родитель сообщает: «Врач грубо общался с моей девочкой, я не выдержала и сделала ему замечание. Но лучше бы я промолчала. Наверное, теперь надо сменить врача, я боюсь доверить ему лечение».

Доктор косвенно негативно оценивает ребенка, используя, например такие обороты речи: «Я думала, что ты большая девочка и будешь хорошо себя вести», «Ты уже большой, а боишься лечиться» и т. п. Врач хотел призвать ребенка вести себя лучше, но прозвучал укор: «Ты плохо ведешь себя», «Ты как маленький», «Ты труслив».

5) Вместо осуждающих высказываний в адрес ребенка, произносите комплиментарные высказывания.

Осуждающее высказывание: Комплиментарное высказывание:
Я думала, что ты большая девочка и будешь хорошо себя вести. Ты будешь хорошо себя вести, ведь ты у нас большая девочка.
Ты уже большой, а боишься лечиться. Ты уже большой и, конечно, будешь хорошо лечиться.

Предисловие

2. «Трудные родители»

3. Нужны ли «трудные родители» в отделении, где лечатся их дети?

Что делать?

Заключение

«Я ненавижу эту мать, как же я могу лечить ее ребенка?!» — в сердцах высказался мне один, довольно опытный педиатр.

Конечно, далеко не все педиатры испытывают столь страстные негативные чувства по отношению к родителям своих пациентов, однако, трудности в общении с родителями больных испытывают многие, особенно начинающие врачи. Нам, психологам и психиатрам, работающим в коллективах детских врачей, не так редко приходится сталкиваться с испуганно-неприязненными отзывами о родителях: «такая — вся из себя», «этот сумасшедший отец», «у нее ребенок болен, а она личную жизнь устраивает», «эта бабка — наверняка жалобу напишет». А нередко приходится слышать и такое: «Родители только мешают; если часто пускать их в отделение — избалуются, на шею сядут».

И ведь действительно мешают: бывают бесконечно назойливы, непонятливы, нередко не выполняют врачебных рекомендаций, а иногда и вовсе игнорируют назначения врача, водят ребенка по знахарям, экстрасенсам, непростительно упуская время, когда лечение может быть успешным. Мы до сих пор сталкиваемся со случаями, когда родители онкологически больных детей начинают лечить его у специалистов через полгода-год после установления диагноза.

Ну, а сами родители? Как они-то относятся к врачам? Оказывается, часто не доверяют, иногда считают их жесткими людьми, нередко прямо признают, что боятся лишний раз что-то спросить, даже попасться на глаза врачу.

Одних родителей необоснованный страх перед врачами, обычно уходящий корнями в их собственный детский опыт, связанный с паническими детскими страхами, заставляет мучаться над вопросом «что нужно подарить врачу, чтобы лучше лечил?»; другие, напротив, готовы жаловаться медицинскому начальству на каждый пустяк. Все эти родительские намерения и сомнения бесконечно обсуждаются ими между собой.

И оказываются больные дети меж двух лагерей взрослых: лечащих врачей и родителей, участники которых измотаны своими проблемами, боятся и не могут понять друг друга. Что же делать? Ведь ребенок все-таки родительский. Они, родители, не только произвели его на свет, но и отвечают в конечном итоге за его благополучие. А психологи к тому же давно уже знают: самочувствие и настрое-ние ребенка, особенно больного, зависит прежде всего от самочувствия и настроения его родителей.

Так почему же педиатру бывает сложно найти общий язык с родителями своих пациентов? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, сделаем небольшое отступление.

Во «взрослой» медицине давно существует термин «трудные больные» (цит. по В.Д.Тополянскому, М.Д.Струковской, 1986). В мировой литературе эти пациенты характеризуются также как «хронические жалобщики», «хронические ходоки по врачам», «проблемные» больные, «больные, у которых ничего нет». Речь идет о страдающих пограничными психическими расстройствами пациентах интернистов и неврологов. Подсчитано, что эти больные, не получающие показанной им медико-психологической и психиатрической помощи, отнимают до 50% и более рабочего времени врача общего профиля.

Не похожи ли «трудные» родители на этих «трудных больных» ? Почему у «трудных родителей», как правило, «трудные дети»? Как педиатру, и так безмерно перегруженному работой, найти общий язык с «трудными» родителями и детьми? Эти и другие вопросы, связанные с проблемой хронически больных детей, мы попытаемся затронуть в данной брошюре.

«Трудные родители»

В 1977 году профессор И.В.Кошель в своей работе «Онко-гематологические заболевания у детей с деонтологических позиций», являющейся главой книги «Деонтология в педиатрии», писал о матерях, чьи дети страдают гемобластозами: «…в клинике мать видит других тяжелых больных, нередкие печальные исходы; она пытается проникнуть в смысл разговоров врачей и среднего персонала и даже в медицинскую документацию. Это не может не отражаться на ее психике, а опосредованно и на самом ребенке».

В начале 1990-х годов мы обследовали родителей, преимущественно матерей, ухаживающих за детьми, стационированными в онкогематологическое отделение одной из ведущих клиник Москвы (И.П.Киреева, Т.Э.Лукьяненко, 1994). Большинство детей страдало острыми лейкозами. Психологическое тестирование родителей у всех без исключения выявило высокий уровень «ситуативной тревоги», указывающий на доминирование в душевном состоянии тревоги и неудовлетворенности.

Психиатрическое обследование выявило требующие специализированной психофармакологической и психотерапевтической помощи психические расстройства у более чем 80% от общего числа обследованных родителей. При этом в третьей части случаев были диагностированы невротические и депрессивные реакции, которые при нормализации психотравмирующей ситуации могли бы претерпеть обратное развитие. У остальных же родителей выявлялись затяжные невротические и депрессивные состояния, требующие квалифицированной и достаточно длительной помощи. Психические расстройства у родителей были обусловлены, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуацией, переутомлением, нередко и недоеданием, финансовыми, жилищными и другими бытовыми проблемами, возникшими в связи с развитием тяжелой болезни ребенка.

Каковы были проявления психических расстройств у родителей? У всех выявлялось снижение настроения. Это выражалось не только в оценке настроения как «плохого» самими обследованными родителями, но и в безнадежно-пессимистической оценке даже достаточно благоприятных ситуаций и будущего. Родителям казалось, что они сами недостаточно любят ребенка, не способны обеспечить элементарный уход за ним, правильно выполнить назначения врача. У некоторых даже возникали отрывочные бредовые идеи. Например, хорошо известные психиатрам депрессивные идеи отношения, когда больным родителям казалось, что окружающие, в том числе медпер-сонал, смотрят на них с осуждением, с неприязнью «осуждают за глаза». При депрессивных идеях самообвинения родители полагали, что они виноваты в болезни ребенка: «поздно родили, не так кормили, плохо заботились, поэтому он и раком заболел». В связи с идеями самообвинения рождались заявления родителей типа «лучше бы у меня не было детей». В отдельных случаях отмечались идеи отношения, близкие к бреду ущерба и преследования, когда больным родителям казалось, что других детей в ущерб их ребенку лечат лучше, «более дорогими лекарствами», «выдают другим более совершенные внутривенные катетеры», «врачи-убийцы, лечившие ребенка до онкозаболевания, виновны в том, что у него развился рак».

Нередко снижение настроения достигало отчаяния. На высоте тоски и тревоги у матерей развивалась дереализация (отчуждение) с ощущением стены между ней и ребенком, как будто ребенок — «чужой, посторонний». Это сопровождалось страхом утраты самоконтроля, сумасшествия.

Проявлениями психических расстройств у родителей также были возникающие у большинства из них нарушения сна, падение работоспособности, отсутствие аппетита, нарушение функции внутренних органов с жалобами на сердечные аритмии, одышку, разнообразные боли. Практически никто из родителей, страдающих психическими расстройствами, за помощью не обращался, некоторые самостоятельно изредка принимали седативные травы или от случая к случаю — транквилизаторы.

Педиатры, как правило, не подозревают о содержании психических переживаний и нарушений у родителей, замечая только их внешнюю сторону — нарушение адаптации, поведения: неадекватные раздражительность, гневливость, обращенные на окружающих, в том числе на медработников *.
*Каждый раз, начиная занятия со студентами медицинского института по психиатрии, мы видим, что пятикурсники, приступающие к изучению психиатрии, относят к психическим расстройствам только те состояния, которые в старой литературе назывались «буйным помешательством», и выражают удивление, что астения, неврозы и другие расстройства пограничного уровня также рассматриваются как психическая патология. Первые занятия по психиатрии, посвященные изучению симптомов, постоянно перебиваются удивленными вопросами студентов: «Как?! И это тоже ненормально?». Подобное представление о психиатрии иногда сохраняется и у начинающих врачей. (Прим. автора).

Порой снижение настроения у родителей достигает отчаяния с отказом от лечения ребенка у врачей, с попытками обращаться за помощью к знахарям, экстрасенсам, что резко ухудшало прогноз болезни. Коррекция психических нарушений у родителей становилась, таким образом, необходима не только для восстановления самочувствия и работоспособности родителей, но и потому, что без психокоррекционной помощи семье невозможны формирование у нее адекватного отношения к болезни и лечению ребен-ка.

3.Нужны ли «трудные родители в отделении, где лечатся их дети?

Почему же все-таки родители, даже если они «трудные», нужны в отделении, где лечатся их дети? Еще совсем недавно считалось, что чем реже родители будут навещать детей, тем будет спокойнее и лучше для самих детей. В уже упоминавшейся в предыдущем разделе работе профессор И.В.Кошель пишет следующее: «… даже в стационарах онкогематологического профиля … дети относительно быстро адаптируются. Другое дело — родители. Они любыми путями, всякими правдами и неправдами стараются проникнуть в палату к ребенку, забывая, что очередное расставание наносит ребенку лишнюю моральную травму… мать у постели ребенка — это не только родные заботливые руки, но и лишняя возможность инфекционных (бактериальных, вирусных) осложнений…».

Добавим от себя, что до сих пор, даже в столице, встречаются больницы, где свидания больных детей и их родителей ограничены несколькими часами в неделю. Между тем, лишение общения с семьей, с близкими — это психическая депривация (от английского слова deprivation — утрата, лишение). О проблеме психических лишений было известно столетия назад. Например, «у Салимбена из Пармы (цит. по Й.Лангмейеру и З.Матейчику, 1984) мы узнаем легенду об императоре Фридрихе II, отдававшем детей нянькам со строгим приказом кормить детей грудью, купать и мыть, однако избегать каких бы то ни было разговоров, ласк и нежностей. Император предполагал, что речь, которой заговорят эти дети, если не обучать их новой речи, и явится той древнейшей, изначальной речью человечества. Его научная любознательность, однако, удовлетворена не была, ибо дети будто бы все умерли — они не могли жить, как это комментирует древний летописец, без ласковых слов и нежной радости на лицах своих нянек».

Интенсивное научное изучение проблемы психической депривации началось с шестидесятых годов нашего столетия. Выяснилось, что последствия психической депривации могут охватывать широкий спектр психопатологических состояний от легких задержек психического развития до выраженной дебильности (!), от транзиторных депрессивных состояний до стойких искажений развития эмоциональной сферы с неспособностью к сопереживанию, с пассивностью, коммуникативными нарушениями, то есть невозможностью в дальнейшем устанавливать полноценные контакты с другими людьми, с необратимым недоразвитием навыков общения. Становится понятным, почему дети в отделении больницы, лишенные свиданий с близкими, превращаются в послушных молчунов, не доставляют хлопот медперсоналу. Это обусловлено не тем, что они «лучше привыкают к условиям стационара без матери», как до сих пор считают некоторые администраторы, а развившимися эмоциональными нарушениями в структуре депрессивных и других психопатологических состояний, связанных с депривацией. Психической же депривацией обусловлены часто возникающие у детей в отрыве от семьи стойкие болезненные «привычки» — сосание пальца, воротничка, грызение ногтей, яктация (то есть раскачивание туловищем), мастурбация.

С развитием исследований по психической депривации было показано, что ее причинами является не только проживание ребенка без матери, но и целый ряд других условий, например, недостаточный эмоциональный отклик у матери на ребенка при развитии у матери депрессии, разлука ребенка с другими близкими людьми, друзьями, ограничение двигательной активности (так называемая двигательная депривация), недостаток сенсорной стимуляции у слабовидящих и слабослышащих, слепых и глухих детей, у воспитанников детских интернатных учреждений — также вследствие недостатка разнообразной сенсорной стимуляции и т.д. Сильнейшим депривирую-щим фактором считается разлука с семьей, недостаточное или искаженное общение матери с ребенком.

Чем меньше ребенок, тем тяжелее последствия депривации. Описаны (цит. по Д.Н.Исаеву, 1992) «переживания ребенка в 9 месяцев с лейкемией, мать которого заявила, что чем дольше он будет жить, тем это будет для нее труднее. У нее появились фобии, сердцебиения, слабость, диспноэ (приступы нарушения дыхания), она не могла пользоваться метрополитеном, чтобы посещать больного сына. Ранее живой ребенок стал раздражительным и отчужденным, перестал гулить, лежал отвернувшись к стенке с одеялом на голове. Занятия с ним персонала улучшили его состояние. Психотерапия с родителями, переживавшими общее горе в одиночку, объединила их, и они начали поддерживать друг друга.»

Тяжелая физическая болезнь ребенка увеличивает чувствительность к депривационным условиям. Состояние беспомощности и слабости повышает потребность в сочувствии и ласковом отношении взрослых, чего не могут дать ни врач, ни медицинская сестра. «Конференция экспертов (педиатров, психологов, педопсихиатров и социальных работников), устроенная в 1954 г. в Стокгольме Всемирной Организацией Здравоохранения (цит. по Й.Лангмейеру и З.Матейчеку, 1984), пришла единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, при которой развивается дальнейшая сепарация ребенка от семьи, может представить опасность для здорового психического развития ребенка».

И поэтому в случаях затяжных, хронических заболеваний, когда ребенок и его семья как бы «привыкают» жить друг без друга, желателен наибольший контакт больного с семьей. Это достигается госпитализацией матери (или другого члена семьи!) вместе с ребенком, «неограниченными» визитами к нему, что может предотвратить развитие депривационных психических расстройств у ребенка.

Итак, сейчас уже ясно, что любая разлука с близкими — тяжелая травма для ребенка, которую необходимо избегать. Но ведь многие родители тяжело болеющих детей — «трудные», то есть страдающие пусть стертыми, пограничными, но все же психическими нарушениями. Психологам же давно известно, что душевное благополучие ребенка, его поведение зависят от психического состояния близких может быть даже в большей степени, чем от его собственного физического состояния. Чем младше ребенок, тем сильнее его состояние связано с состоянием родных, особенно с состоянием матери.

Что делать?

Во многих странах уже найдено решение: педиатры и медицинские сестры сотрудничают с работающей на базе клиник, прежде всего онкологического профиля, психосоциальной службой, в состав которой входят психологи, психотерапевты, психиатры, социальные работники, педагоги, юристы, решающие психосоциальные проблемы больного и его семьи. Важно, что психосоциальная команда, работающая в тесном сотрудничестве с интернистами, подчиняется независимому психиатру или психологу, специалисту в данной области. Учитывая индивидуальный подход к каждому ребенку и его семье (только на выяснение истории жизни и болезни ребенка уходит несколько часов) распределяется и количество больных: один специалист на «всего» нескольких больных. Психосоциальная работа включает психиатрическую и психотерапевтическую помощь больному ребенку и его семье, социально-правовое консультирование, практическую помощь в вопросах, связанных с госпитализацией, поддержку семьи в период амбулаторного лечения, создание сферы развлечений и отдыха для больных, находящихся на активной терапии. В случаях, когда лечение успешно окончено, а также в тех случаях, когда ребенок умер, проводится длительная психотерапия семьи с активным привлечением ее к психотерапевтической работе.

В нашей стране такая служба еще не создана. В некоторых клиниках начали работать медицинские психологи и психиатры, но поскольку их мало (один — на несколько отделений или даже на всю клинику), то они могут оказывать только разовую консультативную помощь больному ребенку. Родителям же получить психиатрическую и психологическую помощь негде.

Единственное, что может сделать педиатр, это посоветовать родителю обратиться за подобной помощью по месту жительства. Но как это сделать? Если дать такой совет «на ходу», во время общего обхода, то это равнозначно тому, что «обозвать сумасшедшим». Прежде чем давать подобные рекомендации, необходимо установить психотерапевтический контакт с таким родителем.

Для беседы с «трудным» или конфликтным родителем надо назначить удобное для врача и родителя время. Беседовать надо наедине, лучше в отдельном кабинете. Важна обстановка кабинета: врач и его собеседник должны располагаться на стульях или креслах одинаковой высоты, не друг против друга, а лучше под углом 45 градусов, свет не должен слепить глаза собеседнику. Врач, проводящий сложную для него беседу, прежде всего сам должен чувствовать себя комфортно. Не назначайте беседу, если Вы голодны, больны или чем-то раздражены. Назначенную беседу в таких случаях лучше перенести на другое время. Беседуя, примите спокойную позу, напоминающую рекомендуемую для аутотренинга: ноги не скрещены, руки разведены и ничего не теребят, а спокойно лежат на столе. Следует учесть правило старых психиатров: ничего не записывать за больным в его присутствии. Для установления психотерапевтического контакта предоставьте собеседнику возможность свободно высказаться. Слушая его речь, не только вникайте в ее содержание, но и наблюдайте за собеседником — за его мимикой, модуляцией голоса, по которым можно судить, что из того, о чем он говорит, наиболее для него значимо. Если Вы не поняли, что Ваш собеседник имел в виду, немедленно уточняйте, так ли вы это поняли. Ваше внимательное вдумчивое слушание покажет собеседнику, что вы работаете, стараетесь помочь ему, и это снижает эмоциональный накал беседы. Только после того, как пациент высказался, обсуждены и по возможности решены текущие вопросы, связанные с лечением ребенка, можно задавать родителю вопросы о его собственном самочувствии, объяснить ему, как важны для ребенка нормализация настроения и состояния родителей.

Для более подробного психосоциального анамнеза можно предложить родителям (каждому в отдельности) анкету, разработанную И.К.Шацем в Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте (1991), которую мы приводим ниже. Эта анкета помогает выяснить реакции родителей на болезнь ребенка, проявления отношения к болезни самого больного ребенка в его собственном поведении. Пункты 3, 10, 14, дублирующие вопросы соматического анамнеза, носят маскирующий характер: они соответствуют ожиданиям родителей по отношению к тому, «чем должен интересоваться врач», и помогают переходу к основной части анкеты. Обычно анкету заполняет мать, но можно предложить ее для заполнения каждому из взрослых членов семьи, воспитывающих ребенка. Сопоставление их ответов на пункты 6-9, 11-13, 15, 16, 19-28 позволяет выявить разногласия, существующие в семье, небезразличные для душевного состояния ребенка и организации лечения.

Заключение

Одной из важнейших задач практического педиатра-онколога должно быть установление контакта с семьей больного, несмотря на все трудности, связанные с характерами или психическими нарушениями родителей больного. Без адекватного контакта с ними невозможно не только нормализовать психическое состояние больного, но и быть уверенным в выполнении назначений, эффективности лечения самого основного заболевания. Необходимо обучение педиатров, особенно работающих с тяжелыми онкологическими и т.п. больными, основам детской и семейной психологии, психопатологии, психотерапии. Необходима организация психологического и психотерапевтического консультирования и коррекционной помощи в онкологических, онкогематологических отделениях, причем не только для больных детей, но и для их родителей. Психологи и психиатры нуждаются не только в тесном сотрудничестве с педиатрами, но и в помощи педагогов, социальных работников, представителей общественных профессиональных и благотворительных организаций. Основной задачей должны стать разработка медико-социальных программ реабилитации детей-инвалидов, а также программ поиска помощи семьям, для которых болезнь ребенка стала тяжелым и длительным испытанием.

Общение педиатра с детьми и их родителями

======================================================================

ПЛАН:

Общение врача с ребенком
Бесконфликтное общение врача с родителями детей-пациентов
Психология общения с родителями на педиатрическом приеме
Педиатру-онкологу: о проблемах общения с родителями онкологически больных детей
========================================================================

Общение врача с ребенком



МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

К практическому занятию

Для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: Введение в специальность

Тема:

«ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ ВРАЧА-ПЕДИАТРА С БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ»

Саратов — 2012

Тема : «Особенности общения врача-педиатра с больным ребенком»

1. Место проведения:учебная комната кафедры госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии, палата для детей младшего возраста (палата для детей старшего возраста).

2. Продолжительность семинара: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа –50 мин.)

3. Цель занятия:-привить студенту навыки практического общения с пациентамиразличных возрастных групп (грудного, младшего дошкольного, младшего школьного, подросткового и старшего школьного возрастов) в стационаре соматического профиля.Развивать знания основ психологической и педагогической наук, научных дисциплин, необходимых в будущей профессиональной деятельности в качестве врача, продолжать формирование мировоззрения, развитие профессиональных способностей и качеств студентов как будущих врачей-педиатров. Применять на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в своей профессиональной деятельности.

4.Мотивационная характеристика занятия :Болезнь оказывает психогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она заставляет изменять свои планы на будущее, вносит коррективы в настоящее, в ряде случаев возникает трансформация системы жизненных ценностей.При тяжелой и/ или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает целый каскад фрустраций. Негативное отношение к болезни со стороны окружающих усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может провоцировать социальную и психологическую беспомощность.

Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правиль­ная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физиче­ского развития ребенка.

Взаимоотношения врача и больного, а также врача и родст­венников больного или его доверенных лиц было и всегда будет основой медицинской практики. Даже самая совершенная тех­ника не заменит взаимодействия врача и больного. Хороший ре­зультат в практической медицине может дать только сочетание доверительных человеческих отношений между врачом и паци­ентом с применением новейших достижений в диагностике и ле­чении.

5.В результате занятия :

Студент должен знать:

1. Организацию работы и роль режима детского соматического стационара;

2. Суть педагогического аспекта профессиональной деятельности врача и медицинского воспитания;

3. Принятые в обществе моральные и правовые нормы; правила врачебной этики; законы и нормативные правовые акты по работе; сохранять врачебную тайну;

4. Этапы психического развития ребенка;

5. Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь;

6. Понятие внутренней картины болезни (ВКБ);

7. Классификацию типов реакции личности на болезнь;

8. Психологические аспекты общения с больным ребенком (варианты подходов к ребенку);

9. Типы темперамента и методику его определения;

10. Основные типы акцентуаций характера и методику определения.

Студент должен уметь:

1. Использовать коммуникативные техники при общении с больными детьми;

2. Применять полученные знания в практике воспитания пациентов;

3. Собрать жалобы у больного (его родителей);

4. Собрать анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет);

5. Собрать анамнез жизни ребенка старшего возраста;

6. Собрать и изучить семейный анамнез;

7. Полученные данные семейного анамнеза отобразить графически – составить генеалогическую карту данного пациента;

8. Собрать данные о материально-бытовых условиях семьи, где живет и воспитывается данный пациент;

9. Дать заключение по анамнезу жизни и заболевания;

10. Уметь предположить – какая система поражена у больного, острое или хроническое заболевание имеет место в данной ситуации, какие отрицательные факторы могли спровоцировать формирование настоящего заболевания или отягощать его;

11. Оценить состояние больного, положение в постели, сознание, настроение, сон;

12. Провести осмотр больного по органам и системам, дать предварительное заключение.

13. Определить искомую акцентуацию характера по данным проведенного тестирования (по Г. Шмишеку)

14. Определить темперамент пациента (по Г. Айзенку)

15. Выступить с публичной речью, вести дискуссии и полемики, редактировать тексты профессионального содержания;

16. Осуществлять воспитательную и педагогическую деятельность в условиях клиники;

17. Сотрудничать с больным ребенком; обучать детей, подростков правилам медицинского поведения, гигиеническим процедурам;

18. Формировать навыки здорового образа жизни;

19. Разрешать возможные конфликтные ситуации в условиях детского стационара.

Студент должен ознакомиться:

1. С перечнем необходимых документов и правилами госпитализации ребенка в соматический стационар;

2.С правилами санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре;

3.С больными различного профиля и их родственниками; выявлять предпочтения с учётом индивидуальных особенностей, психоэмоционального и психологического статуса больного.

6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

№пп Учебные элементы Наглядные средства обучения, технические средства обучения
Этапы психического развития ребенка
  1. Психология. Учебно-методическое пособие. Издательство СГМУ, 2007.
  2. Педагогика и методика преподавания. Методические рекомендации для специальности «сестринское дело» / Сост. к.э.н., доцент М.И.Белых, асс. Е.В. Беликина Саратов, Изд-во СГМУ, 2006.

С.Учебно-методический комплекс «Психология и педагогика» на образовательном портале СГМУ; Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями»; Универсальный медицинский справочник. Медицинская библиотека.

Развитие соматического заболевания и реагирование личности на болезнь 1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями».
Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник.
 
Классификация типов реакции личности на болезнь 1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями».
Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник.
Понятие внутренней картины болезни (ВКБ) 1. Мультимедийная презентация (лекция) «Особенности общения врача с больным ребенком и его родителями».
Медицинская библиотека; Универсальный медицинский справочник.
 
Классификация типов темперамента 1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с.
2.Медицинская библиотека; 3.Универсальный медицинский справочник.
 
Классификация основных типов акцентуаций характера 1.Лакостина Н.д. Клиническая психология: Учебн. для студ. мед. вузов / Н.Д. Лакостина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс – информ, 2005. – 416 с.
2.Психология. Учебно-методическое пособие. Издательство СГМУ, 2007.
 
Определение темперамента пациента Опросник с ключом
8. Определение акцентуаций характера пациента Опросник с ключом
9. Опрос больного (его родителей) по жалобам Схема
10. Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет); Схема
11. Анамнез жизни ребенка старшего возраста Схема
12. Семейный анамнез Схема
15. Генеалогическая карта данного пациента Схема
16. Правила санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре Правила внутреннего распорядка КБ СГМУ

Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные измене­ния, которые позволяют индивидууму с определенной степенью ус­пешности адаптироваться в окружающей среде. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личнос­ти является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.

Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами де­ятельности. На этом этапе вначале (3—5 лет) приобретаются более простые, а затем (9—12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физи­ческой и социальной среды.

К концу 3-го года у ребенка уже появляются представления о действительности и о себе, но он еще не выделяет полностью себя из происходящих событий. В возрасте 3-5 лет ребенок осваивает ка­тегории пространства и времени и это выражается в том, что он начи­нает пользоваться в речи предлогами, союзами, местоимением «я» и глаголами в первом лице.

В это время возникают богатые возможности для использования представлений настоящего и некоторых представлений пережитого, сохраняющихся в памяти более длительный срок. С 7 лет дети начи­нают довольно определенно дифференцировать правую и левую сто­роны тела, причем сначала на себе, а затем на собеседнике. Этот важный этап в формировании представления о «схеме тела» в разви­тии самосознания ведет к расширению и углублению представления ребенка о своем «я». Продолжается созревание временных представ­лений, и это проявляется в том, что ребенок начинает ориентиро­ваться в днях недели.

В возрасте 7—11 лет ребенок приобретает способность, наряду с практическим оперированием непосредственно существующими объектами, строить план действия в уме.

Второй этап развития психической деятельности и личности по­лучил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15—16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в зна­чительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное пе­реживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования аб­страктных понятий, для построения абстрактных концепций, гипо­тетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью про­верки своих гипотез. С данного периода создаются условия для науч­ного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый напо­ловину живет и действует исключительно для будущего.

Третий этап (интеграция) — это формирование социального (об­щественного) стереотипа личности (16—21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде.

Форми­рование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуаль­ных) и самосознания завершается в юношескомвозрасте.


Я иду на родительское собрание

Ольга Каунова ,
учитель начальных классов МОУ СОШ № 4, г. Ангарск

Гиперактивный ребенок в школе

Редакция продолжает публикацию материалов к родительским собраниям в новой рубрике «Я иду на родительское собрание».
Автор в своем выступлении на тему «Гиперактивный ребенок в школе» подробно рассказывает о том, кто же такие гиперактивные дети, какие проблемы возникают у них в школе и дома. В статье предложены игры для гиперактивных и агрессивных школьников, даны рекомендации родителям.

Если говорить подробно, то в переводе с латинского языка активный значит деятельный, действенный, а греческое слово «гипер» указывает на превышение нормы. Гиперактивность у детей проявляется несвойственными для нормального, соответствующего возрасту развитию ребенка невнимательностью, отвлекаемостью, импульсивностью. В психолого-педагогической литературе для описания таких детей употребляются термины: подвижный, импульсивный, шустрик, энерджайзер, вечный двигатель, живчик, вулканчик. Некоторые авторы используют и такие: моторный тип развития, дети с повышенной активностью, дети с повышенной аффективностью. По мнению специалистов, чуть ли не половина детей страдают так называемой гиперактивностью. Не только в нашей стране, но и во всем мире их количество неуклонно возрастает. Если ребенок гиперактивен, то трудности испытывают не только он сам, но и его окружение: родители, одноклассники, учителя. Такому ребенку необходима своевременная помощь, иначе в дальнейшем может сформироваться асоциальная или даже психопатическая личность: известно, что среди малолетних правонарушителей значительный процент составляют гиперактивные дети.

Помощь гиперактивному ребенку – это очень сложный процесс. Много подводных камней встречает учитель на пути к полному его восстановлению. Вот что рассказала завуч одной подмосковной школы.

Хорошо подготовленный мальчик пришел в гимназический класс обычной средней школы. Однако учиться в этом классе он не смог. Причина проста: излишняя агрессивность гиперактивного ребенка вызывала постоянные конфликты со сверстниками. Однажды пострадала одноклассница, получив достаточно серьезную травму. Родители взбунтовались и атаковали завуча: «Уберите этого ребенка из нашего класса, мы боимся за наших детей!» Пришлось ребенка перевести в другой класс. Но там возникли те же проблемы. Ученики в новом классе оказались хитрее предыдущих. Дети быстро смекнули, что если вчера он задел одного, сегодня стукнул другого, то надо объединиться и действовать против него сообща. Что ж, нормальная реакция на постоянное раздражение… Но однажды это неравное противостояние закончилось следующим образом: одинокий мальчик, вооруженный лыжной палкой (очевидно, после стычки в классе), в страшном возбуждении и гневе бегал по школе и не давал никому подойти. Учителя и вызванные на подмогу ребята-старшеклассники не смогли даже приблизиться и хоть как-то успокоить ребенка. Часто после этого случая он, будучи доставленным на порог школы своим отцом, совсем не спешил в свой класс, а болтался по коридорам или сидел в кабинете у завуча. Пыталась ли школа как-то помочь ребенку? Как могла… Были и беседы с психологом, и учителя старались найти к нему подход, и родителей неоднократно вызывали в школу. Выяснилось, что ребенка воспитывает отец, родители развелись. Мать живет отдельно и, по ее словам, даже не в состоянии брать сына к себе на выходные: она очень устает от общения с собственным ребенком. Ну, а отец, вероятно, допустил излишнюю жесткость в воспитании сына, подхлестывая агрессивность. Детский психиатр, обследовав мальчика, дал заключение, что уровень интеллекта у ребенка выше среднего, и рекомендовал домашнее обучение со школьными учителями и посещение отдельных предметов в присутствии отца. Но до конца учебного года оставалось немного времени, и организацию домашнего обучения отложили до осени. А пока предложили поучиться в специальном санатории для гиперактивных детей. Однако, по слухам, через две недели его оттуда выгнали, и больше ни в конце учебного года, ни в начале следующего он в школе так и не появился. Вот такая невеселая история.

Что же такое гиперактивность и как мы, взрослые, должны скорректировать свое поведение, чтобы помочь социализации гиперактивного ребенка?

Под гиперактивностью принято понимать чересчур беспокойную физическую и умственную активность, когда возбуждение преобладает над торможением. Врачи полагают, что гиперактивность является следствием очень незначительного поражения мозга, которое не определяется диагностическими тестами. Говоря научным языком, мы имеем дело с минимальной мозговой дисфункцией. Признаки гиперактивности проявляются у ребенка уже в раннем детстве. В дальнейшем его эмоциональная неустойчивость и агрессивность часто приводят к конфликтам в семье и школе.

Как проявляется гиперактивность?

Наиболее ярко гиперактивность проявляется у детей в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте. В этот период осуществляется переход к ведущей – учебной – деятельности и в связи с этим увеличиваются интеллектуальные нагрузки: от детей требуются умения концентрировать внимание на более длительном отрезке времени, доводить начатое дело до конца, добиваться определенного результата. Именно в условиях длительной и систематической деятельности гиперактивность заявляет о себе очень убедительно. Родители вдруг обнаруживают многочисленные негативные последствия неусидчивости, неорганизованности, чрезмерной подвижности своего ребенка и, обеспокоенные этим, ищут контактов с психологом.

Психологи выделяют следующие симптомы гиперактивных детей:

– совершает беспокойные движения кистями и стопами;
– не может спокойно сидеть на месте, корчится, извивается;
– легко отвлекается на посторонние стимулы;
– с трудом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе (на занятиях, во время экскурсий и праздников);
– на вопросы часто отвечает, не задумываясь, не выслушав их до конца;
– с трудом выполняет предложенные задания (не связанные с негативным поведением или недостаточностью понимания);
– с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр;
– часто переходит от одного незавершенного действия к другому;
– не может играть тихо, спокойно;
– много болтает, мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в игры других детей);
– часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь;
– часто теряет вещи, необходимые в детском саду, школе, дома, на улице;
– иногда совершает опасные действия, не задумываясь о последствиях, но приключений или острых ощущений специально не ищет (например, выбегает на улицу, не оглядываясь по сторонам).

Все эти признаки можно сгруппировать по следующим направлениям:

– чрезмерная двигательная активность;
– импульсивность;
– отвлекаемость (невнимательность).

Диагноз считается правомерным, если наличествуют, по меньшей мере, восемь из всех симптомов. Так, имея довольно хорошие интеллектуальные способности, гиперактивные дети отличаются недостаточностью речевого развития и тонкой моторики, сниженным интересом к приобретению интеллектуальных навыков, рисованию, имеют некоторые другие отклонения от средних возрастных характеристик, что приводит к отсутствию у них интереса к систематическим, требующим внимания занятиям, а значит, и будущей или настоящей учебной деятельности.

У кого чаще наблюдается гиперактивное поведение: у мальчиков или у девочек?

По данным психологов, гиперактивность среди детей от 7 до 11 лет в среднем составляет 16,5%: среди мальчиков – 22%, среди девочек – около 10%.

Почему гиперактивных мальчиков гораздо больше, чем девочек? Причины могут быть такими: большая ранимость мозга плодов мужского пола по отношению к различным видам патологии беременности и родов, при которых страдает развивающийся мозг. Возможно, свою роль играют функциональные и генетические факторы. Кроме того, считается, что меньшая степень функциональной асимметрии у девочек создает больший резерв для компенсации нарушений тех или иных высших психических функций. Возможно, над девочками больше довлеют нормы социального поведения, с детства внушающие им послушание. В качестве разрядки девочка может просто пореветь, тогда как мальчик в аналогичной ситуации скорее станет «бегать по потолку».

Гиперактивные дети и проблемы их обучения

Проблемы детей, имеющих нарушения поведения и связанные с ними трудности обучения, в настоящее время особенно актуальны. Постоянно возбужденные, невнимательные, непоседливые и крикливые, такие дети приковывают к себе внимание учителя, которому необходимо следить, чтобы они сидели спокойно, выполняли задания, не мешали одноклассникам. Эти школьники на уроке постоянно заняты своими делами, их трудно удержать на месте, заставить выслушать задание и тем более выполнить его до конца. Учителя они «не слышат», все теряют, все забывают. Они неудобны в силу своей чрезмерной активности и импульсивности. А так как современная школа представляет собой систему норм, правил, требований, регламентирующих жизнь ребенка, то можно говорить о существующей системе обучения как о не приспособленной к работе с гиперактивными детьми. Именно поэтому в последние годы проблема эффективности обучения гиперактивных детей становится все более актуальной и обсуждаемой среди педагогов и школьных психологов. Так, еще несколько лет назад в начальных классах гиперактивных детей было по одному-два в классе, а сейчас в эту группу попадает уже около 20–30% учащихся. И этот процент постоянно растет. При всех существующих проблемах поведения интеллектуальные функции гиперактивного ребенка не нарушены, и такие дети могут успешно осваивать программу общеобразовательной школы при условии соответствия требований школьной среды возможностям ребенка. Однако сама система обучения, особенно на первых этапах в школе, является психотравмирующей и приводящей к возникновению у гиперактивных детей дезадаптивных состояний.

Так, гиперактивные дети (а особенно младшие школьники) испытывают повышенную потребность в движении, что противоречит требованиям школьной жизни, так как школьные правила не позволяют им свободно двигаться во время урока и даже во время перемены. А просидеть за партой 4–6 уроков подряд по 35–40 минут для них задача непосильная. Именно поэтому уже через 15–20 минут после начала урока гиперактивный ребенок не в состоянии сидеть за партой спокойно. Этому способствуют малая подвижность на уроке, отсутствие смены форм деятельности на уроке и в течение дня. Следующей проблемой является противоречие между импульсивностью поведения ребенка и нормативностью отношений на уроке, что проявляется в несоответствии поведения ребенка установившейся схеме: вопрос учителя – ответ ученика. Гиперактивный ребенок, как правило, не ждет, пока учитель разрешит ему отвечать. Он часто начинает отвечать, не выслушав вопрос до конца, и часто кричит с места.

Гиперактивным детям свойственна неустойчивая работоспособность, что является причиной нарастания большого количества ошибок при ответах и выполнении письменных заданий при наступлении состояния утомления. А фиксированная (стандартная) система оценивания знаний, умений и навыков, принятая в современной школе, выполняет не столько функцию регулирования, сколько санкционирования для ребенка, так как увеличивающееся в связи с утомлением количество ошибок приводит к увеличению замечаний и негативных оценок со стороны учителя, что воспринимается ребенком как отрицательное оценивание себя в целом, а не как оценка своей работы. Навыки чтения и письма у гиперактивного ребенка значительно ниже, чем у сверстников, и не соответствуют его интеллектуальным способностям. Письменные работы выполняются неряшливо, с ошибками из-за невнимательности. При этом ребенок не склонен прислушиваться к советам взрослых. Специалисты предполагают, что дело здесь не только в нарушении внимания. Трудности формирования навыков письма и чтения нередко возникают из-за недостаточного развития координации движений, зрительного восприятия, речевого развития.

Система предъявления учебного материала в школе представляет собой прежде всего педагогический монолог, который требует от ребенка внимательного слушания и исполнительского поведения, тогда как гиперактивным детям нужны прежде всего визуальные и тактильные опоры в получении информации. Таким образом, можно говорить и о несоответствии способов предъявления учебного материала (его недостаточного разнообразия) многоканальному восприятию гиперактивного ребенка. И еще одна особенность школьной среды – это отсутствие игрового пространства, тогда как для таких детей оно необходимо, так как позволяет организовать игры на снятие статичного напряжения, обыгрывание агрессивности, коррекцию механизмов эмоционального реагирования, развитие навыков социального поведения. А поскольку в школе пространство для игры не определено, то гиперактивные дети строят его не всегда там, где это считается возможным, и, следовательно, снова не соответствуют предъявляемым им школьной жизнью требованиям.

Проблемы гиперактивных детей не решаются в одночасье и одним человеком. Эта комплексная проблема требует внимания как родителей, так и врачей, педагогов и психологов. Причем медицинские, психологические и педагогические задачи подчас так перекликаются, что невозможно провести разграничительную черту между ними.

Первоначальная постановка врачом-невропатологом или врачом-психиатром диагноза и медикаментозная терапия дополняются психологической и педагогической коррекцией, что определяет комплексный подход к проблемам гиперактивного ребенка и может гарантировать успех в преодолении негативных проявлений данного синдрома.

Коррекция в семье

Обогатить и разнообразить эмоциональный опыт гиперактивного ребенка, помочь ему овладеть элементарными действиями самоконтроля и тем самым несколько сгладить проявления повышенной двигательной активности – значит изменить взаимоотношения его с близким взрослым, и прежде всего с мамой. Этому будут способствовать любое действие, любая ситуация, событие, направленные на углубление контактов, их эмоциональное обогащение.

При воспитании гиперактивного ребенка близкие должны избегать двух крайностей:

– с одной стороны, проявления чрезмерной жалости и вседозволенности;
– с другой – постановки завышенных требований, которые он не в состоянии выполнить, в сочетании с излишней пунктуальностью, жестокостью и санкциями (наказаниями).
Частые изменения указаний и колебания настроения родителей оказывают на таких детей гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на других.
Сопутствующие нарушения в поведении поддаются коррекции, но процесс улучшения состояния ребенка занимает обычно длительное время и наступает не сразу. Конечно, указывая на важность эмоционально насыщенного взаимодействия ребенка с близким взрослым и рассматривая атмосферу семьи как условие закрепления, а в некоторых случаях даже и возникновения гиперактивности как способа поведения ребенка, мы не отрицаем, что свой негативный вклад в формирование гиперактивности могут привнести также болезнь, травма или их последствия. В последнее время некоторые ученые связывают гиперактивное поведение с наличием у детей так называемых минимальных мозговых дисфункций, то есть врожденного неравномерного развития отдельных мозговых функций. Другие объясняют явление гиперактивности последствиями ранних органических поражений головного мозга, вызванных патологией беременности, осложнениями при родах, употреблением алкоголя, курением родителей и т.д. Однако в настоящее время проявления гиперактивности у детей значительно распространены и не всегда, как отмечают физиологи, связаны с патологией. Нередко некоторые особенности нервной системы детей в силу неудовлетворительного воспитания и жизненных условий являются только фоном, облегчающим формирование гиперактивности как способа реагирования детей на неблагоприятные условия.

Рекомендации родителям

Какие же рекомендации дают психологи родителям гиперактивного ребенка, тем самым помогая им в процессе его воспитания?

Поведение близких ребенку взрослых

  1. Старайтесь по возможности сдерживать свои бурные аффекты, особенно если вы огорчены или недовольны поведением ребенка. Эмоционально поддерживайте детей во всех попытках конструктивного, позитивного поведения, какими бы незначительными они ни были. Воспитывайте в себе интерес к тому, чтобы глубже познать и понять ребенка.
  2. Избегайте категоричных слов и выражений, жестких оценок, упреков, угроз, которые могут создать напряженную обстановку и вызвать конфликт в семье. Старайтесь реже говорить «нет», «нельзя», «прекрати» – лучше попробуйте переключить внимание малыша, а если удастся, сделайте это легко, с юмором.
  3. Следите за своей речью, старайтесь говорить спокойным голосом. Гнев, возмущение плохо поддаются контролю. Выражая недовольство, не манипулируйте чувствами ребенка и не унижайте его.

Организация среды и окружающей обстановки в семье

  1. Если есть возможность, постарайтесь выделить для ребенка комнату или ее часть для занятий, игр, уединения (то есть его собственную «территорию»). В оформлении желательно избегать ярких цветов, сложных композиций. На столе и в ближайшем окружении ребенка не должно быть отвлекающих предметов. Гиперактивный ребенок сам не в состоянии сделать так, чтобы ничто постороннее его не отвлекало.
  2. Организация всей жизни должна действовать на ребенка успокаивающе. Для этого вместе с ним составьте распорядок дня, следуя которому, проявляйте одновременно гибкость и упорство.
  3. Определите для ребенка круг обязанностей, а их исполнение держите под постоянным наблюдением и контролем, но не слишком жестко. Чаще отмечайте и хвалите его усилия, даже если результаты далеки от совершенства.

Активное взаимодействие ребенка с близким взрослым, развитие способности как взрослого, так и ребенка почувствовать друг друга, сблизиться эмоционально

  1. И здесь совершенно незаменима самая важная для детей деятельность – игра, поскольку она близка и понятна ребенку. Использование же эмоциональных воздействий, содержащихся в интонациях голоса, мимике, жестах, форме реагирования взрослого на свои действия и действия ребенка, доставит обоим участникам огромное удовольствие.
  2. Не опускайте рук. Любите вашего норовистого ребенка, помогите ему быть успешным, преодолеть школьные трудности. Помните, что «норовистые дети похожи на розы – им нужен особый уход. И иногда поранишься о шипы, чтобы увидеть их красоту» (Мэри Ш. Курчинка).
  3. Когда станет совсем тяжело, вспомните, что к подростковому возрасту, а у некоторых детей и раньше, гиперактивность проходит. По наблюдениям большинства врачей и психологов, общая двигательная активность с возрастом уменьшается, а выявленные невротические изменения постепенно нивелируются. В мозгу у ребенка появляются связи, которых не было или которые были нарушены. Важно, чтобы ребенок подошел к этому возрасту без груза отрицательных эмоций и комплексов неполноценности. Так что если у вас гиперактивный ребенок, помогите ему – все в ваших руках.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Игры для гиперактивных и агрессивных детей

Попробуйте в начале игры создать положительное эмоциональное настроение и поддерживать его в течение всего времени взаимодействия с ребенком. Сядьте рядом, не забывайте смотреть друг другу в глаза, искренне удивляться, радоваться, использовать ласковые прикосновения.

Каким должно быть содержание этих игр? Прежде всего, это игры, непосредственно направленные на обогащение эмоциональных ощущений, рассчитанные на то, чтобы рассмешить, удивить, успокоить и т.п. Например, можно использовать игру «Расскажи стихи руками», когда мама и ребенок по очереди и вместе пытаются различными движениями рук с использованием мимики показать содержание стихотворения. Или игры на согласованность совместных движений типа «Пилка дров», «Насос», «Кузница».

Можно использовать игровые упражнения типа «Попробуй показать, попробуй угадать», главным содержанием которых является изображение различных предметов и действий с ними (например, съесть кислый лимон, тающее мороженое, поднять тяжелый чемодан и др.).

Эти упражнения обогатят ребенка не только разнообразными эмоциональными ощущениями, но и развитием воображения. Очень полезно также совместное сочинение сказок, стихов, рассказов. Поскольку для гиперактивных детей характерны некоторые нарушения внимания и самоконтроля, важно проводить с ними простые игры на развитие данных функций, например «Лабиринт», «Что изменилось?», «Чем похожи, чем непохожи?», «Найди “лишнее”» и др.

Для упорядочения реакции при восприятии инструкций и развитии умений удерживать цель подойдут игры типа «Успевай-ка». Содержание игры сводится к тому, что взрослый договаривается с ребенком о том, что будет, допустим, называть цифры, а тот должен следить и сказать «Стоп», если произнесена условленная цифра, например 7. Можно усложнять правила: «Стоп» говорить только в том случае, если перед цифрой 7 называлась цифра 6. Поддержать интерес ребенка к данной игре можно, заменив слуховой материал на зрительный. По этому же принципу построены игры «Не подражай», «“Да” и “Нет” не говорите», «Пол, нос, потолок», в которых предусмотрены правила ограничения некоторых действий ребенка. Последняя группа рекомендаций, используемая в совместной деятельности, особенно значима, поскольку помогает снять напряжение как у ребенка, так и у взрослого, приблизить их друг к другу, почувствовать желания и потребности друг друга – одним словом, наладить нормальную эмоционально насыщенную жизнь ребенка в семье.

Бокс

Всем известно, что одна из причин агрессивного поведения ребенка – накопившаяся энергия, которая требует выхода. Предложите ребенку игру «Бокс». Она поможет ему избавиться от излишнего напряжения. Проявите немного фантазии в экипировке маленького «боксера», сделав из старых варежек боксерские перчатки, а из старой плотно набитой подушки – боксерскую грушу. Объясните ему, что многие великие олимпийские чемпионы, прежде чем стать победителями, много тренировались, отрабатывая боксерские удары на специальных тренажерах. Затем командуйте о начале «тренировки». В ней необходимо чередовать периоды напряжения и расслабления. Ребенок в течение 4–5 минут «боксирует», а затем 5 минут отдыхает, расслабляется. Подобная игра поможет ребенку лучше контролировать свое состояние во время возбуждения и будет способствовать развитию его саморегуляции.

Подушечные бои

Попробуйте ответить на вопрос: как часто вы даете своему ребенку пошалить, побаловаться – одним словом, разрядиться и выплеснуть накопившееся за день напряжение? Да, большое количество домашних заданий, дополнительных занятий, секций и т.д. почти не оставляют времени на игры и отдых. Как результат – ребенок становится неуправляемым и агрессивным. Мы предлагаем вам хотя бы раз в неделю устраивать для него дни разрядки, отдыха и, если хотите, баловства. На наш взгляд, одним из вариантов проведения такого мероприятия могут стать известные всем с детства подушечные бои. Организуйте их как спортивное соревнование, в котором двое играющих, становясь на две газеты, пытаются подушками выбить с них друг друга. В следующий раз можно по тому же сценарию провести «петушиные бои» и т.д. Не расстраивайтесь по поводу беспорядков, которыми они будут сопровождаться, – наградой вам будет последующее спокойствие вашего ребенка.

Снежная баба

Подвижные дети с повышенной агрессивностью частенько заставляют родителей задаваться вопросом о том, что можно сделать, чтобы снизить агрессию. Существует много различных способов, и один из них – поиграть с ребенком в игры, способствующие расслаблению мышц. Освобождаясь от физического напряжения, ребенок «сбрасывает» груз накопившегося психологического раздражения. Как правило, в играх ребенку необходимо вообразить себя каким-либо предметом или животным, а воображение – хороший помощник для расслабления.
Итак, предложите ребенку превратиться в снежную бабу. Опишите ее, помогая перевоплощению: «Представь, что ты огромная, красивая. У тебя есть голова, две торчащие в разные стороны руки. Ты стоишь на двух крепких ногах. Прекрасное утро, светит солнце. Но вдруг солнце начинает припекать, и ты чувствуешь, как начинаешь таять. Сначала тает голова, затем руки, и, наконец, ты вся оседаешь под тяжестью намокнувшего снега и превращаешься в лужу». В эту игру можно играть на прогулке, в лесу или дома – главное, чтобы она доставляла удовольствие и вам, и ребенку.

Правила общения с детьми, имеющими ограниченные возможности здоровья

Дети с ограниченными возможностями развития имеют физические, социальные и психологические отличия от других, контакт с ними имеет свои особенности и трудности. Вести диалог становится легче, если следовать определенным правилам поведении и общения.

Следует помнить, что дети-инвалиды в будущем могут стать деятелями науки, искусства, спорта или просто хорошими, добрыми людьми с собственной личной и семейной жизнью. Существует множество примеров, когда человек с ограниченными способностями достигал высоких вершин в разных областях человеческой деятельности. Достижение жизненных успехов во многом зависит от правильно выбранной взрослыми людьми, прежде всего педагогами и родителями модели взаимоотношении с такими детьми. Главное – это отношение и вера в то, что он способен на большее. Задачей взрослых становится формирование этих черт у ребенка, который вполне может стать сильнее и успешнее многих здоровых людей.

Есть несколько правил, которые необходимо соблюдать в общении с детьми-инвалидами.

НЕ ПОЗВОЛЯЙТЕ ИМ СЧИТАТЬ СЕБЯ ЖЕРТВАМИ. 

Отношение к себе как к человеку, который хуже других, становится одной из основных проблем таких детей.

Чтобы не допускать подобных ситуаций, не позволяйте ребенку воспринимать себя как неполноценного. Позволяйте ему ощущать себя равным по отношению к другим детям. Старайтесь поменьше говорить о его инвалидности. Формируйте в себе отношение к ребенку как к обыкновенному человеку, у которого просто другой образ жизни. Ведь он действительно почти ничем не отличается от других: развивается, играет, копирует поведение взрослых, от которых зависит его будущая жизнь. При обучении детей в образовательных учреждениях недопустима гиперопека. Задача педагогических работников, ведущих сопровождение таких детей, почувствовать тонкую грань между необходимой помощью и способностью ребенка выполнять те или иные действия самостоятельно. Следует помнить, что самостотельно достигнутый результат повышает самооценку ребенка, что для детей с ограниченными возможностями здоровья приобретает особое значение.

ИНОЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ. 

Для того чтобы избежать формирования в ребенке зависимости от окружающих и развить самостоятельность, нужно объяснить ему, чтобы он воспринимал свою жизнь не как безнадежно испорченную, а как иную. Для начала стоит растолковать, что он ничем не отличается от «нормальных», просто ряд особенностей вынуждает жить по-другому.

Можно привести даже такой пример. Удав не умеет ходить или летать, но это не мешает ему жить самостоятельно. Он всю жизнь проводит, ползая по земле и деревьям, и является при этом одним из лучших охотников на планете.

Человек с ограниченными способностями имеет не все «приспособления», которые есть у других людей (глаза, ноги, руки и так далее). Но это не должно мешать его самостоятельности, так как он не больной, просто ведет иной образ жизни. Ведь болезнь – это плохое самочувствие, а ребенок-инвалид чувствует себя нормально и должен развиваться в той области, в которой у него имеются способности.

РАБОТА С РОДИТЕЛЯМИ ИНВАЛИДОВ. 

Воспитание детей – это сложный процесс, требующий затраты сил и колоссального терпения. От правильности родительского воспитания зависит будущее ребенка. Ребенок-инвалид также требует внимания и терпения. Особенность его в том, что он имеет те или иные ограничения в жизнедеятельности. Это нередко вызывает чувство жалости у окружающих, родителей.

Появление чувства жалости к себе нередко тем или иным способом провоцируют родители.

Детская психика устроена иначе, чем у взрослых. Ребенок – еще не сформированная личность. Он не умеет создавать пока собственное мнение и не приучен к самостоятельности так, как приучены взрослые. Он лишь копирует знания об окружающем мире тех людей, которые являются для него авторитетом. И чаще всего таким авторитетом обладают родители. Дети-инвалиды не являются исключением. Они наблюдают за тем, как родители разговаривают и ведут себя с другими людьми, прислушиваются к их мнениям и суждениям, принимают поведение папы и мамы в качестве «правильного» для себя. Именно поэтому родители несут полную ответственность за формирование личности своих детей.

Например, в присутствии ребенка-инвалида мать заявляет, что с ней инсулинозависимый диабетик и что если он вовремя не сделает укол, ему станет плохо. Поэтому его необходимо без очереди пропустить к врачу. В этом случае ребенок думает примерно следующее: «Мама говорит всем, что я больной, и все вокруг с сочувствием глядят на меня, значит, я такой и есть». Гораздо лучше, если родитель просит разрешения зайти в кабинет (без ребенка) одновременно с тем, чья очередь. Здесь он сообщает врачу, что с ним инвалид. Согласно правилам, врач приглашает их в кабинет без очереди. В итоге ребенок пользуется своим социальным правом, но не сталкивается с жалостью окружающих. Следовательно, в нем не возникают чувства, которые впоследствии могут лишить его самостоятельности.

Клиническое интервью
(беседа с пациентом) имеет большое значение для вовлечения пациента и его родственников в активную терапевтическую программу. Врач общей практики должен заботиться не только о физическом, но и о психическом здоровье своих маленьких пациентов. Клиническое интервью служит прежде всего для сбора информации и выявления нарушений поведения.

Практическая часть клинического интервью
в большинстве детских клиник и учреждений общего профиля — это простой сбор медицинских сведений, которые имеют отношение к настоящему заболеванию, характеру и течению перенесенных болезней, наследственности в сочетании с общим пропедевтическим осмотром. Другие аспекты жизни пациента, в частности психосоциальные, часто остаются вне поля зрения врача. Однако наличие психосоциальных проблем оказывает значительное влияние на течение болезни, выполнение рекомендаций по ее лечению и даже служит основным поводом для посещения врача.

Кроме того, коррекция поведенческих нарушений
без понимания внутрисемейных взаимоотношений или эмоционального состояния подобно вождению автомобиля вслепую. Педиатр может использовать клиническое интервью для выяснения эмоционального статуса пациента, поиска вероятных причин психосоциальных нарушений в контексте семьи. Знание вех развития ребенка и критериев оценки внутрисемейных отношений необходимо для успешного проведения клинического интервью и эффективного анализа информации, полученной в процессе беседы.

Понимание эмоционального статуса ребенка
или способность вникать во внутренний мир семьи в равной степени зависит от специфических навыков врача и индивидуальной манеры его общения. Первая цель — найти общий язык с ребенком и его семьей. Педиатр, который следует модели взаимодействия согласно развитию ребенка, имеет больше шансов найти с ним общий язык. Краткий экскурс в историю становления навыков при развитии ребенка облегчает эту задачу. Однако есть несколько основных принципов ведения беседы при сборе анамнеза, которые полезно сразу принять во внимание.

Установление контакта
между пациентом и врачом требует постоянного интереса; закрытая дверь и отсутствие интереса, напротив, не способствуют общению. Соблюдая тактичность, когда это необходимо, врач поощряет поток информации, особенно при обсуждении психосоциальных аспектов. Не всегда легко затрагивать частные интимные вопросы, но без ответов на них врач не может быть уверен, что пациент (или его семья) доверительно относятся к врачу и готовы сообщить ему необходимые факты. Важно придерживаться адекватной продолжительности визита.

Учитывая психосоциальное и физиологическое состояние ребенка
, который впервые пришел к врачу, беседа не должна длиться более 30-40 мин — это время, необходимое для выяснения основных, наиболее значимых деталей.

Очень важно рационально использовать время
в процессе беседы с пациентом. При каждом последующем визите врач имеет возможность дополнить сложившееся у него представление о пациенте, если вначале удалось добиться взаимного доверия. Педиатру необходимо быть открытым, его вопросы следует строить таким образом, чтобы на них нужно было отвечать развернутой фразой, а не коротким, односложным ответом.

В процессе клинического интервью
в центр внимания следует поставить собственно пациента, тогда собрать данные анамнеза значительно легче, к тому же пациент остается довольным вниманием врача. На практике при четко сформулированных вопросах во время беседы и живом интересе к пациенту клиническое интервью может занимать не больше времени, чем обычный осмотр. Построение диалога таким образом, чтобы он был нацелен на обсуждение проблем пациента и членов его семьи, в дальнейшем позволяет избежать диагностических ошибок.

Кроме того, клиническое интервью
можно разбить на несколько частей, например: часть вопросов можно задать родителям в начале осмотра, часть — в процессе физикального осмотра ребенка и часть — по его окончании. Каждый пациент, приходя к врачу, боится не быть услышанным, поэтому стремление врача поставить проблемы пациента в центр внимания успешно решает эту проблему.

Большую долю информации
можно получить, сосредоточившись на невербальных каналах. Как врач, который пальпирует, но не применяет аускультацию при физикальном осмотре, может пропустить важную информацию, так и врач, который не обращает внимание на выражение лица и жестикуляцию, может не заметить существенных фактов, касающихся психического статуса пациента. Например, подросток с опущенным взглядом печальных глаз, безусловно, находится в состоянии дискомфорта. Если врач этого не замечает и аккуратно не поинтересуется причинами такого состояния, лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, если внутренние потребности пациента не удовлетворены, он может обращаться за помощью к другим врачам.

Эффективность клинического интервью значительно повышается при разумном анализе невербальной информации.

Часто внутрисемейные проблемы
(например, когда родители не могут найти общий язык со своим ребенком) словесно не обсуждаются с врачом, но о них можно узнать из невербальных источников. Как правило, в процессе беседы такая невербальная информация предоставляется, но врач должен правильно расценить ее. Нужно помнить, что информацию не всегда можно выразить словами, поэтому врачу также следует использовать невербальные приемы во время беседы с пациентом. Например, такие банальные приемы, как внимательный взгляд и спокойный тон голоса во время объяснения терапевтических рекомендаций, увеличивают степень понимания пациентом и его родителями излагаемых фактов.

Четко написанные инструкции
в сочетании с подробным объяснением, почему их необходимо выполнять, еще более улучшают качество терапии. Иногда, при необходимости, может быть полезным позвонить родителям по телефону и еще раз напомнить о каких-либо важных терапевтических рекомендациях.

При работе с детьми
наладить контакт помогает знание уровня психоречевого развития ребенка. Метод общения, который адекватен для ребенка, находящегося на определенном уровне развития, совершенно неприменим к ребенку другого уровня развития. Ниже приведены некоторые советы по ведению разговора с детьми разных возрастных категорий.

СССР — страна противоречий. В 1937 году Владимир Демихов впервые провел пересадку сердца собаке, через пять лет Зинаида Ермольева открыла отечественный пенициллин, а в 1962 году Святослав Федоров в соавторстве с Валерием Захаровым создали один из лучших жестких искусственных хрусталиков в мире. В то же время люди были не прочь смазать ребенку гланд…

Питание во время путешествия

Инструкция по сборам… в больницу

Утвержден перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов на 2019 год

Пенсии детям-инвалидам повысят в России в апреле 2019 года

Профессиональное выгорание врачей приняло в США характер национальной проблемы

Ученые заявили о связи между вирусом герпеса и болезнью Альцгеймера

Как подготовиться к МРТ

Магнитно-резонансная томография (также известная, как МРТ) использует мощное магнитное поле и радиоволны для создания изображения внутренних органов, тканей и их структур. МРТ может помочь врачу установить диагноз и назначить наиболее подходящее лечение вашего заболевания. Подготовка к магнитно-резонансной томографии (МРТ) не потребует от вас много…

Общение врача с ребенком. Установление контакта с детьми и сбор анамнеза

Клиническое интервью (беседа с пациентом) имеет большое значение для вовлечения пациента и его родственников в активную терапевтическую программу.

Врач общей практики должен заботиться не только о физическом, но и о психическом здоровье своих маленьких пациентов. Клиническое интервью служит прежде всего для сбора информации и выявления нарушений поведения. Практическая часть клинического интервью в большинстве детских клиник и учреждений общего профиля — это простой сбор медицинских сведений, которые имеют отношение к настоящему заболеванию, характеру и течению перенесенных болезней, наследственности в сочетании с общим пропедевтическим осмотром. Другие аспекты жизни пациента, в частности психосоциальные, часто остаются вне поля зрения врача. Однако наличие психосоциальных проблем оказывает значительное влияние на течение болезни, выполнение рекомендаций по ее лечению и даже служит основным поводом для посещения врача. Кроме того, коррекция поведенческих нарушений без понимания внутрисемейных взаимоотношений или эмоционального состояния ребенка подобно вождению автомобиля вслепую.

Педиатр может использовать клиническое интервью для выяснения эмоционального статуса пациента, поиска вероятных причин психосоциальных нарушений в контексте семьи. Знание вех развития ребенка и критериев оценки внутрисемейных отношений необходимо для успешного проведения клинического интервью и эффективного анализа информации, полученной в процессе беседы. Понимание эмоционального статуса ребенка или способность вникать во внутренний мир семьи в равной степени зависит от специфических навыков врача и индивидуальной манеры его общения.

Первая цель — найти общий язык с ребенком и его семьей. Педиатр, который следует модели взаимодействия согласно развитию ребенка, имеет больше шансов найти с ним общий язык. Краткий экскурс в историю становления навыков при развитии ребенка облегчает эту задачу. Однако есть несколько основных принципов ведения беседы при сборе анамнеза, которые полезно сразу принять во внимание. Установление контакта между пациентом и врачом требует постоянного интереса; закрытая дверь и отсутствие интереса, напротив, не способствуют общению. Соблюдая тактичность, когда это необходимо, врач поощряет поток информации, особенно при обсуждении психосоциальных аспектов. Не всегда легко затрагивать частные интимные вопросы, но без ответов на них врач не может быть уверен, что пациент (или его семья) доверительно относятся к врачу и готовы сообщить ему необходимые факты. Важно придерживаться адекватной продолжительности визита.

Учитывая психосоциальное и физиологическое состояние ребенка, который впервые пришел к врачу, беседа не должна длиться более 30-40 мин — это время, необходимое для выяснения основных, наиболее значимых деталей.

Очень важно рационально использовать время в процессе беседы с пациентом. При каждом последующем визите врач имеет возможность дополнить сложившееся у него представление о пациенте, если вначале удалось добиться взаимного доверия. Педиатру необходимо быть открытым, его вопросы следует строить таким образом, чтобы на них нужно было отвечать развернутой фразой, а не коротким, односложным ответом. В процессе клинического интервью в центр внимания следует поставить собственно пациента, тогда собрать данные анамнеза значительно легче, к тому же пациент остается довольным вниманием врача.

На практике при четко сформулированных вопросах во время беседы и живом интересе к пациенту клиническое интервью может занимать не больше времени, чем обычный осмотр. Построение диалога таким образом, чтобы он был нацелен на обсуждение проблем пациента и членов его семьи, в дальнейшем позволяет избежать диагностических ошибок. Кроме того, клиническое интервью можно разбить на несколько частей, например: часть вопросов можно задать родителям в начале осмотра, часть — в процессе физикального осмотра ребенка и часть — по его окончании.

Каждый пациент, приходя к врачу, боится не быть услышанным, поэтому стремление врача поставить проблемы пациента в центр внимания успешно решает эту проблему. Большую долю информации можно получить, сосредоточившись на невербальных каналах. Как врач, который пальпирует, но не применяет аускультацию при физикальном осмотре, может пропустить важную информацию, так и врач, который не обращает внимание на выражение лица и жестикуляцию, может не заметить существенных фактов, касающихся психического статуса пациента. Например, подросток с опущенным взглядом печальных глаз, безусловно, находится в состоянии дискомфорта. Если врач этого не замечает и аккуратно не поинтересуется причинами такого состояния, лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, если внутренние потребности пациента не удовлетворены, он может обращаться за помощью к другим врачам.

Эффективность клинического интервью значительно повышается при разумном анализе невербальной информации. Часто внутрисемейные проблемы (например, когда родители не могут найти общий язык со своим ребенком) словесно не обсуждаются с врачом, но о них можно узнать из невербальных источников. Как правило, в процессе беседы такая невербальная информация предоставляется, но врач должен правильно расценить ее. Нужно помнить, что информацию не всегда можно выразить словами, поэтому врачу также следует использовать невербальные приемы во время беседы с пациентом.

Например, такие банальные приемы, как внимательный взгляд и спокойный тон голоса во время объяснения терапевтических рекомендаций, увеличивают степень понимания пациентом и его родителями излагаемых фактов. Четко написанные инструкции в сочетании с подробным объяснением, почему их необходимо выполнять, еще более улучшают качество терапии. Иногда, при необходимости, может быть полезным позвонить родителям по телефону и еще раз напомнить о каких-либо важных терапевтических рекомендациях. При работе с детьми наладить контакт помогает знание уровня психоречевого развития ребенка. Метод общения, который адекватен для ребенка, находящегося на определенном уровне развития, совершенно неприменим к ребенку другого уровня развития.

К «особым» группам относят пациентов и семьи (в данном случае детей/родителей), вследствие заболевания или поведения считающиеся «тяжелыми». Такими пациентами считают, например, хронически больных; инвалидов; пациентов, перенесших жестокое обращение; больных раком или умирающих детей. Ухаживающий персонал не лишен чувств и, само собой разумеется, часто принимает близко к сердцу историю жизни ребенка или его семьи. Персонал находится в ситуации между необходимостью профессиональных действий, ответственностью и собственными эмоциями, такими, как сочувствие. Именно при уходе за умирающим ребенком и общении с его семьей ухаживающий персонал может утратить внутреннее равновесие.

Признаки, характеризующие «проблемных» пациентов:

  • отчаяние;
  • агрессивность;
  • депрессия;
  • страх;
  • неуверенность;
  • колебания настроения;
  • отказ от социальных контактов;
  • безучастность, апатия;
  • суицидальные мысли.

Эти признаки требуют от ухаживающего персонала исключительно чуткого и внимательного наблюдения и ухода с одновременным восприятием собственных эмоций и страхов.

Советы для повседневной работы в стационаре

Междисциплинарное обсуждение случая помогает принять общее решение по уходу. Возникающие эмоции и чувства полезно обсудить в коллективе.

Сбор подробного анамнеза способствует лучшему пониманию ситуации пациента.

Следует избегать «борьбы за власть» и не позволять пациенту переходить рамки приличия, так как больные дети могут расширять границы своего поведения. Уважение и признание личности и индивидуальности, понимание и положительное отношение способствуют появлению у ребенка чувства доверия и безопасности. Профессиональная компетентность и принцип ухода, ориентированный на пациента, приводят ребенка к мысли: «Здесь я в безопасности/в надежных руках».

При работе с ребенком полезно активное выслушивание. Страхи и заботы ребенка не следует считать банальными, необходимо разрешать их соответствующим образом.

Психические проблемы, возникающие у детей в больнице

Пребывание в больнице всегда становится для ребенка решающим событием, влияющим на его физическое, умственное и психическое развитие. В связи с этим особое значение при уходе за больным ребенком приобретает уход, ориентированный на семью. При этом родителям необходимо предоставить:

  • все возможности пребывания с ребенком, например, обеспечить совместную госпитализацию, право на пособие по болезни, оформить больничный лист по уходу за ребенком;
  • информацию о вспомогательных службах, например, о социальных работниках, группах самопомощи;
  • информацию о других организациях и службах, готовых помочь, например, осуществляющих присмотр за другими детьми в семье.

Важно также уважать решение родителей, не желающих быть рядом с ребенком.

Выделят три типичных фазы реакции ребенка на пребывание в больнице:

  • фаза протеста: плач, страх, отказ от еды;
  • фаза отчаяния: нормальные взаимоотношения с «чужими», например, с ухаживающим персоналом, однако равнодушие по отношению к родителям, когда они приходят навестить ребенка;
  • при длительной разлуке: апатичное поведение, создается впечатление, что общение с другими людьми ребенка совсем не интересует.
  • разлукой с родителями;
  • незнакомым окружением;
  • меняющимся ухаживающим персоналом;
  • языком и/или другими знаками, которых ребенок не понимает;
  • возможно, незнакомой пищей;
  • новым/незнакомым распорядком дня;
  • болями;
  • ограниченными двигательными возможностями.

Дети младшего возраста плохо представляют себе пребывание в больнице, и именно у них могут появиться страхи. Психическому состоянию ребенка следует уделять особое внимание, чтобы поддержать процесс выздоровления.

«Ответные действия» ухаживающего персонала

Познакомить ребенка с ответственным ухаживающим персоналом и условиями пребывания; уход осуществляет персонал, имеющий отношение к ребенку.

Поприветствовать ребенка и тактично ввести его в повседневную жизнь больницы.

Обеспечивать/поддерживать совместную госпитализацию или неограниченное посещение ребенка.

Обеспечивать максимально возможное присутствие родителей при обследованиях или других вмешательствах (например, введении в наркоз).

Получить информацию об особенностях ребенка, например, выяснить его предпочтения, нелюбимые занятия, язык и т.д.

Разрешить принести любимые вещи, например, плюшевые игрушки, книги, фотографии, любимое покрывало т.д.

Уважать личное пространство, например, стучать в дверь палаты.

В отсутствие родственников адекватно реагировать на желание ребенка приласкаться.

Уважать и учитывать индивидуальные привычки в пище.
Проводить эмоциональную подготовку к приему и жизни в отделении, обследованиям, операциям.

Поддерживать самостоятельность ребенка, хвалить его.

Всегда серьезно воспринимать жалобы на боль или плохое самочувствие, найти медицинское объяснение и утешить ребенка.

Обращаться с ребенком соответственно возрасту.

Обращать внимание на фантазии ребенка и разъяснять их, чтобы развеять страхи.

Предоставлять как можно больше помещений для подвижных игр; предлагать игры, книги, кассеты.

Психические проблемы, возникающие у родителей

Рождение больного ребенка, часто связанная с этим необходимость в тщательном медицинском наблюдении и ранняя разлука с собственным ребенком становятся для родителей тяжелым испытанием. Госпитализация или оперативное лечение ребенка старшего возраста — также кризисная ситуация для родителей или семьи. Именно в самом начале необходимо тактично разъяснить родственникам сложившуюся ситуацию, чтобы способствовать соответствующему обращению с больным ребенком.

Проблемы, связанные с больным ребенком, традиционно касаются в основном женщин. Благодаря работе отцы быстро возвращаются к повседневной жизни, в то время как матери часто проводят большую часть времени с ребенком в больнице. К сожалению, в больницах очень редко есть возможность отвлечься и расслабиться. Сообщение о болезни ребенка кардинально изменяет образ жизни, все начинает вращаться вокруг больного ребенка. Все чаще возникает вопрос: «Почему?». Реакция родителей на резкое изменение привычного образа жизни проявляется в различных областях:

  • в эмоциональной сфере:
    • чувство вины из-за болезни;
    • печаль;
    • гнев/ярость;
    • страх: от неуверенности до паники;
    • чувство одиночества;
    • усталость: также проявляется апатией и безучастностью;
    • беспомощность, шок;
  • в физическом состоянии:
    • любая форма физической боли/мучение;
    • чувство опустошенности;
    • одышка;
    • чувство сдавления в горле;
    • ком в горле;
    • приступы удушья;
    • сухость во рту, потеря аппетита, сердцебиение;
  • в области чувственного восприятия:
    • повышенная или пониженная чувствительность на различные раздражители, например, шум, свет, температуру, запах, вкусовые раздражители;
  • в поведении
    • плач;
    • враждебность по отношению к другим людям, например, к партнеру, больному ребенку, другим детям в семье, ухаживающему персоналу;
    • постоянные мысли о болезни ребенка;
    • нарушения сна, пищевые нарушения, иллюзии;
    • избегание ребенка или мыслей о его болезни, отрицание;
    • беспрестанная гиперактивность, например, постоянная и интенсивная работа;
    • отсутствие действий, например, длительный сон, летаргия.

Дополнительные переживания родителей, страх могут быть вызваны:

  • неосторожными замечаниями персонала;
  • чрезмерным вниманием к ограничениям ребенка отсутствием внимания к способностям и сильным сторонам ребенка;
  • использованием незнакомой медицинской терминологии при беседе;
  • недостаточным поощрением усилий родителей и ребенка.

Таким образом, можно помочь установить доверительные взаимоотношения между персоналом клиники и родителями больного ребенка. Задача ухаживающего персонала заключается в максимально возможном ограничении нагрузки, приходящейся на родителей, и в удовлетворении их потребностей.

Вселять уверенность, информируя родителей (например, разъяснять повседневную работу клиники).

Уделять внимание чувствам родителей, например, при необходимости предоставлять им постоянного партнера для беседы — социального педагога, духовника, психолога.

В интересах ребенка следует прибегать к разговору с родителями, так как они знают ребенка лучше и могут оказать дополнительную помощь или сообщить дополнительную информацию.

Родители и ребенок представляют единое целое, хорошие взаимоотношения с этим сообществом способствуют возрастанию доверия.

Информацию необходимо сообщать родителям. Родители имеют право на все данные, касающиеся их или ребенка. Они должны принимать решения для блага их ребенка. Создавать позитивную атмосферу.

Пытаться поставить себя на место родителей и представить, какие чувства они испытывают.

Уделять внимание собственным чувствам. Сохранять равновесие между сближением и отстранением. При разговоре с «тяжелыми» (в плане общения) пациентами и их родственниками прибегать к помощи вышестоящего персонала.

Родители в отделении интенсивной терапии

Психологическое состояние

Если ребенку показан интенсивный уход и лечение, то для родителей это становится стрессовой ситуацией, часто требующей максимального психического и эмоционального напряжения. Они воспринимают отделение интенсивной терапии, с одной стороны, как источник психического и физического стресса, с другой стороны, как единственное спасение для их ребенка. Вид ребенка и его болезнь вызывают у родителей страх и тревогу, они не в состоянии оценить клиническую картину и должны смириться с мыслью о возможной смерти ребенка. Возможно также чувство вины перед ребенком, например, вынужденного переносить боль. Решение о проведении оперативных вмешательств так же, как и решение о жизни и смерти (об искусственном поддержании жизненных функций), принимают родители. В подобной ситуации появляются чувства беспомощности, бессилия и надежды на медицинскую аппаратуру. Многие родители задают различные «трудные», «неудобные» вопросы, из-за чего их часто воспринимают как «тяжелых», персонал отчасти избегает разговоров с подобными родителями. Однако только регулярные беседы способствуют пониманию сути и причин заболевания ребенка.

Советы для работы в стационаре

Профессиональная компетентность придает уверенность.

  • создание открытой благоприятной атмосферы;
  • регулярные беседы о состоянии ребенка, особенно при длительной госпитализации;
  • предоставление организационной информации, касающейся работы отделения;
  • удобные, легко согласуемые часы посещения;
  • осторожное подведение родителей к ребенку, при первом посещении — в сопровождении сотрудника персонала (для оказания помощи при необходимости);
  • ободрение родителей; следует, чтобы они прикасались к ребенку, гладили его, чувствовали его, обнимали его, разговаривали с ним;
  • поощрение желания родителей участвовать в уходе;
  • серьезное отношение к наблюдениям родителей;
  • постоянное напоминание родителям, что их ребенок круглосуточно находится под наблюдением профессионалов, это время родители должны использовать для успокоения, отдыха и пополнения сил.

В родильном зале: прежде чем забрать ребенка от родителей, необходимо предоставить им возможность увидеть ребенка и прикоснуться к нему; крайне важна короткая беседа о состоянии ребенка. Помогают быстро сделанные фотографии.

Достойное обращение с умирающим ребенком и его родителями: предоставление соответствующего помещения — отдельной комнаты; при желании, присутствие духовника или близких людей; возможно, свечи, спокойная музыка. Учитывать желания и культурные особенности семьи!

Подсказки

Анализировать и уважать собственные чувства.

Сохранять необходимую психологическую дистанцию при общении с пациентом и/или родителями (исключать излишнее сближение и отстранение).

Советы по ведению беседы и предоставлению информации

Перед первым посещением отделения интенсивной терапии следует объяснить родителям, что их ожидает → уменьшение «травмы». Родителей подводят к ребенку как можно более тактично.

Сначала объяснять только важные обстоятельства/избегать чрезмерной информации → слишком большой объем информации родители сначала переносят тяжело; избегать прогнозов.

Создавать положительное представление о медицинской аппаратуре; она улучшает качество ухода за ребенком и гарантирует выживание.

Проводить регулярные беседы с родителями не «на бегу», в коридоре, а на соответствующей «нейтральной территории» (например, в ординаторской).

Для лучшей информированности предложить родителям присутствие на консилиумах, обмен опытом и эмоциональную поддержку.

Предоставить родителям возможность рассказать о своих чувствах и страхах, при необходимости — исправить ложные представления.

Вести беседы доброжелательно, в соответствии с салютогенетическими аспектами, т.е. подчеркивать возможности и сильные стороны ребенка.

Следить за собственными высказываниями; выражений типа «порок», «дефект», «ребенок такой маленький» обязательно избегать!

Дети с хроническими заболеваниями

Появление хронического заболевания в детском возрасте становится тяжелым испытанием, сопровождающимся значительными ограничениями и требованиями как для ребенка, так и для всей семьи. Все, кого затрагивает эта ситуация, испытывают психологическое и социальное давление.

Влияние хронического заболевания на развитие обусловлено:

  • нагрузкой вследствие многочисленных врачебных вмешательств;
  • неизбежно расширяющимся объемом вмешательств;
  • необратимыми повреждениями органов;
  • частыми расставаниями с семьей, друзьями, школьными товарищами из-за госпитализаций;
  • жалостью семьи;
  • влиянием заболевания на повседневную жизнь ребенка;
  • очень строгим соблюдением диеты и/или режима, возможно, имеющих жизненно важное значение (например, диета при фенилкетонурии, целиакии);
  • в некоторых случаях — постоянной угрозой жизни ребенка;
  • невозможностью проведения досуга и занятий, типичных для возраста ребенка.

Эти многосторонние ограничения отрицательно влияют на жизнь и устройство семьи в целом.

Дети при этом воспринимают хроническое заболевание следующим образом.

  • Заболевание как наказание. Соматическое заболевание вызывает отчасти фантазии, отражающие глубоко спрятанные неосознанные страхи. Например, чувство собственной вины за появление заболевания из-за непослушания или нарушения запретов.
  • Заболевание как возмездие за «тайные проступки». Если ребенок воспринимает болезнь как «заслуженное наказание», это негативно скажется на течении заболевания из-за «торможения» внутренних резервов и сил (вследствие отсутствия стимула к борьбе за выздоровление). Угрозы родителей/персонала могут укрепить представления о болезни как о наказании.
  • Операция, ограничение в пище и изоляция: фантазии об увечье из-за соматического вмешательства. В возрасте 3-5 лет подобные фантазии возникают особенно часто из-за только начинающейся идентификации собственного пола. Это может привести к страху, что только что «обнаруженный» половой орган может быть «отрезан» и что ребенок будет изувечен (следует учитывать, например, при частых урологических вмешательствах). Боли, ограничения веде и изоляция воспринимаются или объясняются как наказание, угроза, отверженность и отказ от самого себя.
  • Угроза развитию «Я»: постепенное уменьшение самостоятельности вследствие зависимости от ухаживающих лиц, двигательных ограничений. Частично сопровождается агрессией.

Приобретенная в детском возрасте уверенность в повседневной жизни, несмотря на собственное заболевание, во время полового созревания может опять исчезнуть. Переход от детского возраста к зрелому возрасту, т.е. от хронически больного ребенка к хронически больному подростку/взрослому, становится серьезным физическим и психическим испытанием. В процессе развития подростки должны справиться со следующими задачами:

  • восприятие собственной внешности;
  • налаживание отношений со сверстниками (несмотря на частые госпитализации);
  • определение новых границ поведения, связанных с ограничениями из-за имеющегося заболевания;
  • формирование собственного мнения и системы ценностей, несмотря на физические ограничения;
  • выбор профессии: вследствие заболевания некоторые виды профессий исходно могут быть исключены; удостоверение инвалида может восприниматься как «клеймо».

Отлучение от родительского дома проходит особенно тяжело из-за многолетней зависимости от ухода и медицинского обслуживания.

Обязательно дисциплинированное поведение в отношении алкоголя, наркотиков и никотина, что часто исключает подростка из группы сверстников.

Столкновение с болезнью и возможностью смерти становится составной частью биографии; на каждом жизненном этапе это следует переосмысливать и воспринимать на более высоком уровне.

Советы по работе с хронически больными детьми и подростками

Анализировать собственные представления о болезни и здоровье, обдумывать салютогенетические аспекты.

Тактично обращаться с пациентами.

Чутко и с пониманием относиться к стилю речи и высказываниям детей и подростков.

Уважать личное пространство, например, стучать в дверь палаты, предоставить ухаживающий персонал одного пола с пациентом, учитывать возраст при распределении палат.

Предоставить полноценные сведения об уровне развития пациента.

Вовлекать пациента и родственников в лечебный процесс (в зависимости от уровня развития).

Способствовать формированию личной ответственности.

Воспринимать детей и подростков как совершеннолетних людей, лучше всех знающих свое тело, способных описать происходящие изменения.

Демонстрировать готовность к разговору.

Устанавливать контакты с другими лицами/пациентами.

Проводить медицинские консультации, соответствующие возрасту пациента.

Поощрять и поддерживать уверенность в себе и самостоятельность пациентов, уважать их принципы поведения.

Неполноценные дети (дети-инвалиды)

Выделяют физическую, умственную и психическую неполноценность, она может быть как приобретенной, так и врожденной. У неполноценных детей могут возникнуть препятствия при выполнении различных действий, налаживании социальных контактов и/или самореализации. Существующее в нашем обществе отношение к «здоровью» и «трудоспособности» для таких пациентов и их семей означает жизнь в «изоляции».

Уход за неполноценным ребенком ставит ухаживающий персонал перед необходимостью искреннего размышления на тему «неполноценности» и перед вопросом: «Что это значит — быть не полноценным?».

Основные правила обращения с неполноценными детьми

Необходимо чуткое обращение с ребенком и его семьей. Они очень ранимы и, вследствие приобретенного в повседневной жизни отрицательного опыта, остро чувствуют предубеждения, неуверенность и антипатию. Важно найти, осознать и подчеркнуть сильные стороны семьи → способствует установлению положительной атмосферы при общении.

Восприятие ребенка со всеми его особенностями и характерными чертами.

Уважительное и внимательное обращение при уходе, даже если кажется, что ребенок не воспринимает происходящего.

При госпитализации — уточнение у родителей вопросов, касающихся ребенка: Что улучшает его самочувствие? В чем появляются трудности? Чего ребенок не любит?

Поддержка решения родителей о совместной госпитализации.

Совместная работа с другими специалистами для поддержания и развития способностей ребенка: привлечение воспитательницы/ухаживающего персонала, работающего с неполноценными детьми/педагога по работе с умственно отсталыми детьми.

Советы

Чувствительность неполноценных детей часто сильно повышена, они не всегда адекватно реагируют на тон голоса и прикосновения.

Необходимо совершенствование собственных знаний для лучшего понимания различных видов неполноценности и получения соответствующего эмоционального опыта.

Жестокое обращение с детьми

Жестокое обращение (издевательство) -самая жестокая форма насилия и злоупотребления силой. Выделяют физические, психические и сексуальные издевательства над детьми. Если следы физического насилия более заметны для посторонних, то психические издевательства могут быть значительно более изощренными; их последствия обнаруживаются, например, только при появлении необычного поведения ребенка. Часто жестокое обращение возникает в ответ на нагрузку и давление, которое взрослые (родители) не в силах больше выдерживать. Частота эпизодов жестокого обращения в семьях с неполноценным ребенком особенно высока. Семьям, в которых имело место жестокое обращение с ребенком, срочно требуется профессиональная помощь, в идеальном случае подобную помощь оказывают до совершения акта насилия.

Признаки физического насилия:

  • отпечаток руки;
  • травмированные ткани в области угла рта при искусственном вскармливании;
  • следы сжатия, например, на шее;
  • ожоги от сигарет;
  • укусы;
  • отпечатки предметов, например, палки или ремня;
  • следы щипков;
  • ожоги паром или кипятком;
  • синяки в различных стадиях рассасывания.

В противоположность повреждениям при падении, обнаруживаемым на наиболее выступающих частях тела (лоб, подбородок, нос, затылок, локти, возвышение большого пальца руки, лодыжки, колени и область над большеберцовыми костями), травмы при жестоком обращении располагаются в области макушки, глаз, щек, слизистой оболочки рта, на разгибательной поверхности предплечья и кистях (непроизвольное защитное движение), спине и ягодицах.

Обращение с детьми, перенесшими издевательства

Передача руководству информации о фактах издевательства над ребенком, даже при отсутствии их подтверждения, в письменном виде.

Немедленное предоставление психологической помощи и поддержки.

Совместная работа со специалистами всех областей: ухаживающий персонал, психологи, социальные педагоги, духовники, воспитатели, врачи и т.д.

Проведение работы с ребенком «в одном ключе» всех членов коллектива, чтобы у пациента не появлялось чувства неуверенности: «Кто хороший, а кто плохой?»

Чуткое обращение с ребенком, без принуждения к рассказам (к даче показаний?).

Создание атмосферы защищенности.

Искреннее и внимательное обращение с ребенком.

Дети из семей иностранцев

Германия — многонациональная страна. Живущие в Германии люди отличаются друг от друга по происхождению, длительности пребывания в стране, социальному статусу, культурным особенностям и языку. Вследствие языкового барьера, а также из-за отличающихся представлений о больнице, обусловленных культурологическими особенностями, могут возникнуть трудности. Для ухаживающего персонала важно анализировать и пересматривать свое отношение к иностранцам. В связи с этим при общении с иностранными детьми и их родителями важно соблюдать следующие правила.

  • Уважительно, достойно относиться к каждому человеку, вне зависимости от его национальности.
  • Учитывать языковой барьер; переспрашивать, все ли было правильно понято.
  • Строить отношения, основанные на доверии. Сначала родители или ребенок могут быть настроены скептически, поскольку они не знают и/или не понимают процесса общения в немецких больницах.
  • При госпитализации спросить родителей об особенностях их культуры, например, об обязательности ухода за девочкой ухаживающим персоналом только женского пола.
  • Обращать внимание на использование простых, кратких формулировок, но не таких, как «немецкий иностранец».
  • При необходимости обращаться за помощью переводчика, особенно при важных или решающих беседах.
  • Следить за использованием терминологии. Не всегда возможно использование медицинских терминов, объяснение при помощи картинок часто более понятно.

Ухаживающий персонал становится связующим звеном между врачами и иностранной семьей. Поскольку ухаживающий персонал часто лучше знаком с языковыми проблемами, при обходах и беседах полезно предлагать свое присутствие; врача и других ставить в известность об имеющихся языковых затруднениях, во время обходов следить за признаками непонимания, при необходимости обращать на это внимание врача.

Во время обходов и других мероприятий следует повторно спросить, все ли было понято; часто пациенты и их родственники сдерживаются и не задают вопросов.

Часто на западную медицину возлагают большие надежды. Ухаживающий персонал, особенно врачебный, пользуется авторитетом.

Необходимо учитывать различные представления о стыдливости, особенно при уходе за девочками.

Важно осведомляться о различных привычках питания и относиться к ним с уважением.

Советы для работы в стационаре

При сборе анамнеза не забыть уточнить основания пребывания в стране.

Подробно объяснить и показать способ применения лекарственных средств.

Необходимо тактично ознакомить пациента и его родственников с повседневной жизнью отделения, и графиком его работы.

Согласовать меню с обычным рационом семьи.

Учитывать предписания, касающиеся личной гигиены: предоставить возможность мыться проточной водой над ванной вместо таза.

Уточнить, какие культурные обычаи следует учитывать при уходе, это создает доброжелательную и уважительную атмосферу.

Умирающие дети

В отличие от смерти взрослого человека, смерть ребенка воспринимается особо. Смерть не вписывается в представление нашего общества о детях и подростках. Для ухаживающего персонала причиной возникающих трудностей при смерти ребенка становятся не только организационные проблемы, но и собственные страхи и опыт. Именно из-за того, что непрерывный прогресс в медицине способствует увеличению выживаемости, смерть ребенка может восприниматься как собственная несостоятельность. Степень угнетающего эффекта смерти на отдельного человека зависит от его понимания жизни и его менталитета.

Умирающий в больнице ребенок требует значительных усилий ухаживающего персонала: несмотря на больничную атмосферу, необходимо обеспечить достойное прощание с ребенком, а родителей поддержать сочувствием. Также следует принимать во внимание и свои чувства.

Советы

Следует предоставить возможность провести последние моменты жизни дома, если это возможно и на то имеется желание ребенка и родителей.

Советы по обращению с умирающим ребенком

Как правило, дети хорошо представляют, что с ними происходит.

Умирающему ребенку требуется искреннее, открытое, уважительное, чуткое обращение и соответствующее общение.

Дети находятся на новом, тяжелом этапе жизни.

Дети ожидают честных ответов на их вопросы.

Дети также проходят через эмоциональную фазу осознания смерти вплоть до принятия этого факта (фазы умирания: 2.9). Несомненно, следует понимать, что какого-либо запланированного процесса умирания не существует.

Следует воспринимать ребенка как личность, не «сводить» к статусу пациента.

Особенности общения с умирающим ребенком охватывают различные области:

  • социальную область, например, следует представлять, насколько ребенку тяжело быть оторванным от привычного окружения;
  • бытовое окружение, где особое значение имеет чуткий, уважительный и ласковый уход;
  • психическую область, где учет психологических потребностей ребенка поможет уменьшить страхи, интенсивность боли;
  • духовную область, так как ребенок нуждается в собственных представлениях о смысле жизни и смерти, фантазиях о том, что будет «после». Дети хотят быть услышанными и серьезно воспринятыми.

Следует замечать страхи ребенка: страх быть покинутым, страх перед болью, страх из-за больничной обстановки и т.д.

Страх может выражаться агрессивным поведением, приступами ярости или плаксивостью.

Умирающие дети нуждаются в родителях/семье, в их утешении и присутствии.

Однако дети могут страдать от чрезмерного родительского надзора, равно как и от эмоций и траура родителей.

Дети нуждаются в определенной «свободе».

Возможна ревность по отношению к здоровым детям или братьям и сестрам.

Потеря возможности физиологических отправлений может вызвать чувство стыда.

Необходимо соблюдать «личное пространство» ребенка и родителей, по возможности, не вторгаться в него.

Подростки особенно переживают несбывшуюся свободу взрослой жизни, потерю будущего, потерю друзей/родственников/знакомых, бессмысленность собственной смерти.

Дети нуждаются в надежде, определенных ритуалах, молитвах, духовных обрядах, чтобы видеть в своем страдании не только отрицательные моменты.

Необходимо предоставить умирающему ребенку и его родственникам достойное помещение.

Следует понимать, что уход за умирающим ребенком — не «наказание», а огромное доверие — ребенок позволяет вам побыть рядом с ним в последние дни и минуты жизни.

Родители умирающих детей

Родители умирающих детей переживают умирание и смерть ребенка как собственную ошибку.

Они испытывают чувство несостоятельности за то, что не смогли дать ребенку лучшую жизнь и/или лучшее здоровье; чувство вины за то, что не использовали все возможности; бессилие и беспомощность.

Смерть ребенка родители переживают как потерю части собственного будущего, сопровождающуюся чувством безнадежности и бессмысленности.

Родителям требуются мужество и силы для искреннего сопровождения и поддержки ребенка.

Родители находятся в состоянии шока, оцепенения, испытывают эмоциональные взрывы, панику и отчаяние.

Родители испытывают непреходящую боль от предстоящей потери.

Родители желают оказаться на месте их ребенка.

Родители могут испытывать чувство вины за снижение внимания к братьям и сестрам умирающего ребенка.

Родителей преследует страх не справиться с ситуацией, не выдержать.

Родителям необходимо не только сочувствие, но и подтверждение правильности их действий, понимание.

Несмотря на огромную физическую и психическую нагрузку, родителям необходимо принимать решения. Советы по общению с родителями

Родственникам необходимо такое же внимание и забота, как и умирающему ребенку.

Важно организовать психологическую поддержку, например, пригласить духовника, социального работника, педагога, психолога.

Необходимы проявление искреннего участия и готовности к разговору, уважительное и достойное общение; не следует прибегать ни к каким «маскам», при разговоре с родителями также лучше описывать свои собственные чувства, но не сосредотачивать беседу на них.

Иногда родители видят в ухаживающем персонале «конкурентов». Слишком активное участие может вызвать у родителей чувство бессилия, возможны сомнения в собственных способностях. Важны осторожные расспросы о степени внимания и участия, желаемого родителями.

Ни у ребенка, ни у родителей невозможно устранить душевную боль. Полезно просто находиться рядом.

Важна возможность поплакать (для всех, в том числе и для ухаживающего персонала) — это помогает снять эмоциональное напряжение.

Иногда ухаживающий персонал испытывает чувство беспомощности, если, например, родители находятся в состоянии оцепенения.

Присутствие ухаживающего персонала само по себе помогает и утешает. Нередко выслушивать важнее, чем говорить.

Выслушивание так же важно, как и молчание.

В наиболее тяжелые моменты часто можно позволить себе сближение. Прикосновение, объятие, участие во взгляде, слезы в глазах, общее молчание могут означать для родителей больше, чем тысяча слов.

Необходимо соблюдать чувство такта: важно почувствовать, когда родителям необходимо остаться одним.

Следует поддерживать самостоятельность родителей, ободрять их, побуждать к принятию собственных решений.

Фотографии умершего ребенка могут быть важны для родителей при переживании горя.

В некоторых ситуациях даже утешающие слова могут быть лишними. Помнить, что, к сожалению, в такой момент родителям ничем нельзя помочь!

Иногда важно оставить чувства без комментариев.

Необходимо предоставить родителям для прощания столько времени, сколько потребуется, при необходимости — вместе с другими членами семьи/друзьями.

Советы ухаживающему персоналу

Ухаживающему персоналу следует:

  • самим проститься с ребенком;
  • пополнить собственные запасы энергии;
  • дать выход собственному горю и усталости.

Анализировать собственные чувства. В повседневной работе также необходимы отстранение и соблюдение дистанции.

После такого тяжелого переживания ухаживающему персоналу также необходимо время для отдыха.

Открытка с соболезнованиями — уместная дань уважения умершему ребенку; о принятии участия в похоронах каждый решает сам для себя.

Испытывать сочувствие, а не жалость: жалость сжигает собственные силы.

Иногда следует прибегать к супервизии: при потере внутреннего покоя, постоянном появлении перед глазами картин из пережитого или мысленном представлении родителей, приходящих и требующих помощи.

Повышение квалификации по теме «Общение с умирающими» придает сил и помогает преодолеть неуверенность.

Подходящие слова:

  • «мне очень жаль»;
  • «это должно быть очень тяжело для Вас»;
  • «я рядом и готов(а) Вас выслушать»;
  • «я не знаю, что я должен (должна) сказать»;
  • «я тоже этого не понимаю»;
  • «как ты с этим всем справляешься?»;
  • «меня это тоже поразило / Я тоже скорблю»;
  • «могу ли я для Вас что-нибудь сделать?»;
  • «есть ли люди, которые Вам сейчас необходимы и которым я мог (могла) бы позвонить?».

Приемное отделение – зеркало детской больницы. Чистота, уют, отсутствие суеты при приеме детей в больницу создают благоприятное впечатление о лечебно учреждении, уменьшают тревогу и настороженность у больных и их родителей.

Больничная обстановка при поступлении (особенно впервые) в стационар оказывает на многих детей отрицательное воздействие. Госпитализируемый ребенок с обостренным вниманием следит за действиями, поведением медицинских работников приемного отделения.

От внимательных, настороженных глаз больных детей и их родителей нельзя скрыть безразличие, а порой грубость и бестактность медицинского персонала, отсутствие у него чувства сострадания.

Медицинская сестра и больной ребенок — первая встреча

В приемном отделении оформляют медицинскую документацию на больного, измеряют температуру тела, определяют рост и массу тела, проводят объективное обследование по системам, санитарную обработку больного. В случае необходимости больному оказывают первую медицинскую помощь.

От профессиональной эрудиции медицинской сестры
приемного отделения, правильности решения некоторых организационных вопросов, своевременного проведения противоэпидемических мероприятий, внимательного и чуткого отношения к больному и его родственникам во многом зависит характер эмоционально-поведенческих реакций ребенка, вызванных госпитализацией в стационар.

Задача медицинской сестры – как можно быстрее снять психоэмоциональное напряжение у ребенка и его родителей. От того, насколько хорошо проведет медицинская сестра
первую беседу в приемном отделении, будут зависеть выраженность эмоционального напряжения и характер адаптации ребенка к стационару.

Медицинская сестра и больной ребенок — характер поведенческих реакций у детей

По данным систематических наблюдений за характером поведенческих реакций при поступлении в стационар, проведенных у 264 детей разного возраста, и по результатам опроса специально разработанными анкетами для детей и медицинских сестер приемного отделения, пациенты были разделены на три группы:

Первая – со спокойной реакцией на госпитализацию (64,5% детей).
Вторая – с умеренно выраженной негативной реакцией (27,8%).
Третья – с резко выраженной негативной реакцией (7,7%).

В структуре эмоционального статуса детей второй и третьей групп преобладали реакции пассивного протеста – плач, отсутствие положительных эмоций и контактов (умеренно и резко выраженные).

Анализ проведенных наблюдений показал, что в первой группе (со спокойной реакцией на госпитализацию) 70% составили дети школьного возраста (почти все – из организованных коллективов), 85% из них ранее лечились в стационаре. Большинство детей назвали основной мотив госпитализации – «желание быть здоровым». Осознание самими детьми необходимости госпитализации – главная причина спокойных поведенческих реакций в этой группе больных. Отсюда следует, что у старших детей желательно вырабатывать при госпитализации активную установку на лечение в стационаре.

Во второй группе больных (с умеренно выраженной негативной реакцией на госпитализацию) 50% составили школьники, а остальные – дети ясельного и дошкольного возраста. Большинство из этих детей (93%) были единственным ребенком в семье.

В третью группу (с резко выраженной негативной реакцией на госпитализацию) вошли преимущественно дети раннего возраста, из них 60% — из организованных коллективов в возрасте до 3 лет и впервые госпитализированных в стационар. Единственным ребенком в семье были 80% детей третьей группы.

У девочек негативные реакции наблюдались чаще, чем у мальчиков.

Таким образом, наблюдения показали, что реакция детей на госпитализацию может быть как спокойной, так и резко выраженной негативной. Из всех факторов, которые могут влиять на характер поведенческих реакций ребенка при госпитализации, на первое место следует поставить возраст и воспитание в семье (число детей в семье), а затем – частоту госпитализации и пребывание в организованном коллективе.

Почему столь важно правильно оценить характер эмоционально-поведенческих реакций у ребенка еще в приемном отделении? Потому что эмоциональный стресс при госпитализации может повлиять на ход адаптации к пребыванию в стационаре, эффективность лечения и сроки выздоровления.

Медицинская сестра и больной ребенок — создаем благоприятную обстановку

Думается, что если медицинская сестра
уже при оформлении титульной стороны истории болезни обратит внимание на указанные нами факторы, то она в какой-то мере сможет прогнозировать возникновение негативных реакций при последующем осмотре и обследовании ребенка. Сможет предупредить их появление или уменьшить их выраженность путем создания оптимальной психологической обстановки в приемном отделении в данный момент.

В этой связи важную роль играет соответствующее оформление приемного отделения: яркие игрушки, картины ни стенах с изображением любимых героев из детских сказок, стенды со снимками детей, находящихся в стационаре, и пр. Все это переключает внимание ребенка, меняет его представление о больнице, ослабляет негативную реакцию на разлуку с близкими людьми.

Должна уметь создать такую обстановку и так подойти к больному ребенку, чтобы не запугать его предстоящим осмотром, а сделать его занимательным и интересным.

Можно по этому поводу привести воспоминания профессора С.С. Вайля о том, как хороший детский врач, лечивший его маленького внука, первый осмотр начал с того, что предложил малышу нажимать поочередно на пуговицы своего пиджака, и каждый раз при этом пищать по-разному. Ребенок охотно включился в игру, и осмотр был уже продолжением забавы. Каждого последующего посещения врача он ожидал не со страхом, а с нетерпением.

Очень важен в работе сестры приемного покоя хороший эмоциональный тонус – улыбка при обращении к ребенку, приятный ласковый голос, спокойный разговор. При обращении к больному ребенку нельзя «сюсюкать», искажать слова, разговорная речь должна быть правильной.

Медицинская сестра и больной ребенок — беседа с родителями

К родителям ребенка желательно обращаться по имени отчеству, на «Вы». Такая форма обращения ориентирует родителей на соответствующую форму обращения к медицинской сестре.

Во время беседы с родителями большое значение имеют тональность голоса, выражение лица медицинской сестры
. Нельзя допускать, чтобы расспрос родителей о болезни ребенка звучал «как допрос».

Подавленная болезнью ребенка и предстоящей разлукой с ним, мать в таких случаях начинает волноваться, отвечает односложно на задаваемые ей вопросы. Тревога матери передается ребенку. Все это может усилить негативную реакцию на госпитализацию.

В подобных случаях врачу придется приложить немало усилий, чтобы восстановить контакт с родителями. Лучший способ расположить мать к себе – сказать несколько хороших слов о ее ребенке. Ведь дети всегда восхищают своей непосредственностью, они всегда по-своему красивы.

Негативные реакции на госпитализацию у детей усиливаются в случаях, если родители не могут сдержать своих чувств, при больных детях – плачут или «причитают» перед разлукой с ними. Больной не должен видеть слезы, тревогу в глазах матери.

В подобных случаях нужно успокоить, отвлечь каким-либо разговором, сообщить ей, в каком отделении будет находиться ее ребенок, дать номер телефона, по которому близкие могут получить сведения о состоянии ребенка, указать, в какое время дня можно звонить для этого в детское учреждение.

По мнению медицинских сестер
приемных отделений, психологическая подготовка матери перед направлением ребенка в стационар должна проводиться еще в поликлинике.

Таким образом, в приемном отделении должно быть исключено любое психотравмирующее воздействие на ребенка и родителей. Необходимо учитывать эмоциональный статус ребенка при поступлении в больницу. Это позволит более эффективно осуществлять контроль адаптации к стационару и прогнозировать ее нарушения.